周星光教授：喉罩最新进展

摘要：随着日间手术的发展，喉罩的应用越来越广泛。在一些发达国家，全麻手术中喉罩使用率已达到60%~70%。由于喉罩侵入性低于气管插管且其有效性和安全性优于面罩，喉罩在快速麻醉和舒适麻醉中扮演着重要的角色。正确使用和管理喉罩是保证喉罩有效性和安全性的前提，麻醉医生不可

随着日间手术的发展，喉罩的应用越来越广泛。在一些发达国家，全麻手术中喉罩使用率已达到60%~70%。由于喉罩侵入性低于气管插管且其有效性和安全性优于面罩，喉罩在快速麻醉和舒适麻醉中扮演着重要的角色。正确使用和管理喉罩是保证喉罩有效性和安全性的前提，麻醉医生不可轻视这一前提所需要付出的努力，也不能因为喉罩置入操作简单易学而忽略了这一技术的细节和相关知识。

国际气道管理协会和美国麻醉与睡眠医学协会的创始成员、匹兹堡大学医学中心卡莱尔医院周星光教授长期致力于喉罩的先驱性临床应用和研究，拥有多项喉罩相关的专利。近期，周教授对喉罩的最新研究进展进行了阐述。本文由编者根据周教授的讲课录音翻译整理而成，并得到了周教授的修改、补充和发表授权，以供更广泛的临床人员参考。

周星光教授

匹兹堡大学医学中心卡莱尔医院主治医师
美国麻醉学术委员会（ABA）认证医师
国际气道管理协会和美国麻醉与睡眠医学协会的创始成员
美国麻醉医师协会和美国气道管理学会会员
全美日间手术麻醉学会发展委员会委员

喉罩发展历程

在20世纪80年代初，Dr.Brain发明并首次使用一种介于插管和面罩之间的气道管理工具，他称之为喉罩（LMA）。他从结构设计上赋予了喉罩二项基本功能：肺部通气和协助气管插管。

喉罩在英国问世后受到了临床医生广泛的欢迎。然而，初期风起云涌的喉罩热暴露了使用不当可能导致的潜在风险，少量患者出现了胃残留液反流误吸现象。为了解决这类问题，Dr.Brain曾辞去临床职务全力投入喉罩使用的技术指导和产品改进，他选择从通气和插管两方面分别入手改善喉罩的性能。他先推出了专门用于引导气管插管的插管型喉罩LMA Fastrach（1997）和C-trach（2005）。同时，他还开发了以提高通气安全性为特征的双管喉罩LMA ProSeal（2000）和Supreme（2008）。这两款喉罩虽然都不适合用于引导插管，但是通过引入胃通道可以对胃内进行排空减压以降低反流误吸的风险，由此开始了第二代喉罩产品。2000年初喉罩专利保护期过后，众多的喉罩类似产品投入市场，其中一些产品从不同角度上对原创喉罩进行了改造。与ProSeal和Supreme不同之处是，这些“喉罩表弟们”通常同时具备通气和引导插管的功能，其中最杰出的代表产品应该是I-gel。

多通道可视喉罩

随着喉罩的普及，很多人都在寻找“理想喉罩”。2000年以后，视频技术在临床应用中广泛发展，视频喉镜初显势头。受视频喉镜和胃肠内镜的启发，笔者萌发了新一代喉罩的设想：适合常规和紧急应用的通气装置，既可以随时引导插管，又配置视频引导和监测功能，且视频与通气隔离，以减少交叉感染。这些特点都既优于当时市场上的同类产品，又不同于具有视频功能的LMA C-Trach，旨在进一步提高喉罩的适应性和安全性。

2015年，驼人公司采纳了上述专利技术并于2017年在全国麻醉年会上推出了第一款多通道可视喉罩（Multu-channel Video-capable）。该喉罩设有四个通道：通气道、视频通道、咽通道和胃通道。其中的通气道可用于通气和插管，咽通道能有效解决咽部分泌物引流问题，而独立的盲端型视频通道不仅提供了气道的视觉窗口，还避免了视频镜头直接接触气道，从而便于同一患者的连续使用和不同患者之间的清洁处理。这种盲端型视频通道的设计是多功能可视喉罩与其他气道视频设备（包括LMA C-Trach和VivaSight双腔导管）之间的重要区别。多通道可视喉罩是继I-gel之后最重要的喉罩类改进产品，不仅具备其他所有第二代喉罩的功能特点，同时又克服了C-Trach的所有不足之处，这些特点在初期的临床测试中都得以体现。尽管由于一些特殊原因，驼人多通道可视喉罩未能及时在临床中推广应用，但其技术创新很快受到麻醉界的关注。在驼人多管可视喉罩的基础上，国内几家气道产品公司在2~3年内推出了类似产品，另一家公司则生产了由西班牙急症科医生Dr.Pedro Gandarias设计的Vision Mask（2021）可视喉罩。值得一提的是，Vision Mask是从Totaltrack（2015）衍生而来，Totaltrack尽管外观上像可视喉罩，但实际上是带有罩囊但并不能独立进行通气的视频喉镜，属于第二代Airtrq（2006）。2022年以后，整合型视频喉罩（Vision-integrated）也进入市场，包括由印度尼西亚生产的Besdata VLM和维力公司与马武华教授合作的单管视频喉罩。由于缺乏视频通道，其结构相对简单精巧但成本较高；同时从设计理念来看，这类整合型视频喉罩与LMA C-Trach和VivaSight双腔导管的设计理念类似。欧洲和奥洲麻醉界学者报道了中国生产的可视喉罩产品并认为这将是第三代喉罩，与笔者初期的观点一致。

可视喉罩的重要性和前景不容低估：可视喉罩能够在操作过程中进行直接观察，从而更精确地调整放置位置，确保达到最佳密封效果。喉罩研究史料显示，喉罩盲插操作时出现不同程度位置不当的概率高达40%~80%。短期使用时，这种情况对通气和患者的影响不大，但随着时间推移，可能会导致通气不良和胃内充气等情况发生。这也是部分学者主张喉罩使用时间不宜过长（最好不超过2 h）的主要原因。但实际上只要能够确保喉罩位置准确无误，避免胃内积气，使用时间就不再是关键限制因素。此外，可视喉罩的另一重要特点是具备声门动态监测功能，这在处理喉罩故障、观察麻醉深度、预防并发症和指导插管操作时具有显著优势。

多通道可弯曲喉罩

1982年喉罩发明后，经典喉罩于1988年正式上市并应用于临床。1年后，可弯曲喉罩也开始上市和首次临床验证，由此可见Dr.Brain早已开始重视可弯曲喉罩。可弯曲喉罩具有其他喉罩无法替代的独特之处，其通气管细长柔软可曲，即使在弯折状态下也能保持通气功能。此外，通气管的横向移动和弯曲特性有助于外科医生的手术操作，同时也不会引起罩体的移位。因此，可弯曲喉罩非常适合头颈五官手术的气道管理。

上呼吸道手术时的气道管理可以选择使用插管或喉罩，使用喉罩的优势在于能更好地保护声门免于血液和手术残渣的污染，但前提是喉罩不能漏气，否则其保护作用将大幅减弱进而导致误吸。这也是可弯曲喉罩面临的主要挑战之一。解决这一问题的方法实际上相对简单直接，只需要喉罩具备咽部吸引功能。2004年，笔者开始临床尝试并进行相关研究，通过在喉罩上固定两根吸引管实现了这一功能，这一简单临时性方法多年来一直获得令人鼓舞的临床资料。尽管2015年以后已开始生产具备咽部吸引功能的单管喉罩，但直到2018和2019年才有笔者关于“具备咽部吸引功能的可弯曲喉罩在鼻部手术中应用”的前驱性连续报告，其时多通道可弯曲喉罩的设计己经开始专利申请。

除了咽部吸引问题之外，可弯曲喉罩还存在另一个更令人关注的缺陷：目前市场上的可弯曲喉罩都属于第一代单管喉罩，其密封压较低，通常在20 cmHO（1 cmHO=0.098 kPa）左右，而且缺乏胃通道，因此正压通气受限，存在胃充气和误吸风险。喉罩误吸问题四十年来一直是麻醉界激烈争论的议题之一。基于这些因素，英国气道学会前会长Dr.Tim Cook很早（2015）就倡议摒弃单管喉罩。然而现有的第二代喉罩无一满足“可弯曲”的要求，应用于头颈外科手术都不理想，更无法用于上气道手术。2000年初双管喉罩LMA ProSeal问世之后，英国皇家眼耳鼻喉医院的Dr.Patel曾试图将ProSeal改为双管可弯曲喉罩，但无法达到“真正的可弯曲性能”。四十年来，尽管喉罩的应用和更新变化巨大，但是可弯曲喉罩仍然停留在第一代的地位。

在解决可弯曲喉罩的咽部吸引问题之后，笔者一直试图在可弯曲喉罩上同时增加咽部吸引和胃吸引排空功能。在喉罩罩背创新而保持管体结构基本不变的设计理念是逐年逐日的临床实践和多次模型测试的结晶。在罩背上并行设置咽通道和胃-咽联合通道以及咽部引流槽，并通过壶腹腔将胃内引流和减压、咽部引流和吸引整合于一体，同时提高喉罩的密封压力。这一专利技术完成于2018年，目前已经实现产品化。新型的多通道可弯曲喉罩在管体部分与第一代可弯曲喉罩相似，细长柔软可弯曲，但兼备咽部和胃内吸引功能，密封压在30 cmHO左右，完全符合第二代喉罩的标准。因此，与第一代可弯曲喉罩相比，第二代可弯曲喉罩不仅在工作性能方面具有明显优势，其应用范围也将扩大至头颈五官以外的手术。

插管型喉罩

发明喉罩时，Dr.Brain就已经预见到喉罩可以用于引导气管插管，这一方法是困难气道管理的重要技术之一。然而，引导插管后喉罩的拔出或者说喉罩与气管导管的互换过程比较繁琐，操作不当可能导致损伤或者意外拔管。许多人期望解决这一问题，直至最近Cleveland Clinics的2位麻醉医生Drs.Rafi Avitsian和Andrew Zura取得突破。

与多管可视喉罩和多管可弯曲喉罩的发明一样，A-Z插管喉罩也是启始于在现有喉罩上进行手工处理。具体来说，他们先将I-gel和Ambu喉罩的通气管腔纵向切开并形成一个长方形缺口，然后插入一个圆形内套管重塑通气管。引导气管插管后，先拔出内套管，然后通过缺口拔出喉罩，无需其他任何辅助工具。如果将上述操作程序逆向进行，可以利用己有的气管导管引入喉罩，用于困难气道的拔管处理，在拔管之前就先置入喉罩，作为拔管后紧急气道的预防措施。2004年，这种插管型喉罩已经进入市场。