摘要：引用本文:苏欣, 贺彬婵. 重视老年肺炎治疗的优化[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2025, 48(1): 8-10. DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20240910-00539.
作者：苏欣 贺彬婵
通信作者：苏欣，南京大学医学院附属鼓楼医院呼吸与危重症医学科
引用本文:苏欣, 贺彬婵. 重视老年肺炎治疗的优化[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2025, 48(1): 8-10. DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20240910-00539.
摘要
老年肺炎治疗难度大，病死率较高。新近发表的《老年肺炎临床诊断与治疗专家共识（2024年版）》指出，初始经验性抗感染治疗应当覆盖老年肺炎常见的病原体，并兼顾患者脏器功能和合并用药等因素，同时需要重视抗感染药物以外的综合治疗。本文围绕该共识，就如何制定初始治疗方案，准确评估治疗效果、调整治疗方案，及抗感染治疗以外的综合治疗措施等展开评述。
老年肺炎是指60周岁以上个体所患的肺炎。老年肺炎的临床表现常常不典型，具有进展迅速，合并症多，预后差和病死率高等特点。因此，老年肺炎诊疗难度较大，需要引起临床医师的重点关注。为加强对老年肺炎的合理诊疗，改善患者预后，中国老年医学学会呼吸病学分会制定了《老年肺炎临床诊断与治疗专家共识（2024年版）》 （点击蓝字即可阅读）［ 1 ］ （以下简称“共识”）。本文就老年肺炎治疗所面临的挑战与对策做专题论述。一、老年肺炎治疗领域面临的挑战
老年肺炎临床表现不典型，漏诊或延迟诊断的情况比较常见，从而延误治疗。从病原学上看，老年肺炎的革兰阴性菌和耐药菌比例增加，治疗难度加大。再者，老年肺炎患者器官功能减退，合并基础疾病的比例高，合并用药多，因此，抗菌药物的吸收、分布、代谢及排泄等方面的变化对于给药方案和治疗效果的影响大。另外，部分老年患者常常合并神经精神疾病或长期卧床，呼吸道廓清能力减退、误吸风险增加，此类患者常反复发生肺炎、使用抗菌药物，导致治疗难度进一步增加。因此，如何有效且安全地治疗老年肺炎是当前面临的临床难题。
二、老年肺炎总体治疗原则
共识针对老年肺炎治疗这一临床难题，提出了以下治疗原则：（1）尽早启动恰当的经验性抗感染治疗。（2）选择抗菌药物和给药途径时，应在保证疗效的前提下，选择安全性好、药物相互作用小的药物。（3）初始治疗48～72 h后应及时判断疗效，并按病原体和药敏结果等情况调整和优化抗感染治疗方案。（4）重视抗感染药物以外的综合治疗。
（一）初始经验性抗感染治疗方案的选择
初始经验性治疗方案应根据老年肺炎患者的肺炎类型、临床表现、常见病原谱和耐药特征等选择合理的抗感染治疗药物，覆盖可能的病原体。共识指出，老年社区获得性肺炎、老年医院获得性肺炎病原谱与非老年患者有所不同；老年肺炎患者常合并其他基础疾病，而不同基础疾病的患者，初始经验性抗感染治疗覆盖的病原体也有所不同；同时，老年肺炎患者基础疾病越多、广谱抗菌药物使用越多，耐药菌感染可能性更大，因此老年肺炎患者在抗感染治疗前，更需仔细评估多重耐药（multi-drug resistance，MDR）菌感染风险。
经验性选择抗菌药物时除了考虑不同类型肺炎所对应的常见病原谱及其耐药危险因素，还要考虑老年肺炎患者疾病的严重程度。初始治疗方案会因疾病严重程度的不同而有所区别。社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）与医院获得性肺炎（hospital-acquired pneumonia，HAP）/呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）危重症患者的评判标准不同。《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版）》 ［ 2 ］ 采用CURB-65评分（C：意识障碍，U：尿素氮，R：呼吸，B：血压，65：年龄）作为临床评估CAP病情严重程度的方法；《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南（2018年版）》指出HAP患者若存在需要气管插管机械通气治疗或感染性休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗，即可视为危重症患者。一般情况下，VAP应视为危重症患者，可依据快速SOFA（quick SOFA，qSOFA）评分或急性生理与慢性健康评估系统（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ）评分辅助判断。
在为老年肺炎患者选择抗菌药物及其剂量时需要个体化考量，详细评估患者基础疾病、脏器功能和合并用药的相互作用等因素，评估其对抗菌药物药代动力学（pharmacokinetics，PK）及药效学（pharmacodynamics，PD）的影响 ［ 3 , 4 ］ 。本共识归纳了老年人PK变化以及对不同抗菌药物剂量的潜在影响，临床医师应结合抗菌药物PK/PD特点和治疗药物监测（therapeutic drug monitoring，TDM）制定老年肺炎患者精准用药方案，特别是应用不良反应发生率高的药物时更应仔细评估患者机体状况，选择更加安全有效的抗菌药物。在用药过程中，常常需要动态监测抗菌药物浓度和脏器功能。
抗菌药物的给药途径包括口服、静脉以及雾化吸入等，临床上以前两种给药途径为主。下呼吸道局部给药可以提高气道感染部位药物浓度以增强疗效，但在很长一段时间内被忽视。随着MDR菌感染率增加，部分患者全身用药疗效不佳或不良反应较大的情况下，下呼吸道局部用药逐渐受到重视 ［ 5 ］ 。尤其是合并支气管扩张等肺部结构性肺病，及存在多重耐药铜绿假单胞菌等病原微生物所致的慢性感染，或VAP等危重症感染时，由于患者肺实变区域灌注不足，部分抗菌药物全身用药常常难以获得上皮衬液有效浓度，而提高药物使用剂量后不良反应显著增加，此时可以考虑静脉用药联合下呼吸道局部应用抗菌药物。
共识指导和帮助临床医师掌握老年肺炎患者的病原谱及药物特点，合理选择初始抗菌药物治疗方案。本共识针对门诊、住院和重症监护室（intensive care unit，ICU）的老年CAP患者，以及不同MDR菌感染风险的HAP/VAP患者给出了具体的经验性抗菌药物治疗方案。需要强调的是，老年患者病毒感染后容易继发细菌或真菌感染，导致患者原有基础病加重［ 6 ］ 。在流感流行季节，对于流感样症状的老年患者，应及时抗流感病毒治疗［ 7 ］ 。老年人，特别是合并多种基础疾病者，是重型/危重型新型冠状病毒肺炎的高危人群，在确诊新冠病毒感染后，建议排除禁忌证后第一时间抗病毒治疗。（二）正确评估患者病情并及时调整治疗方案
在老年肺炎患者初始经验性抗感染治疗后 48～72 h 需进行疗效评估，可及时了解治疗效果、发现并发症，从而调整治疗方案，这对改善患者的预后具有重要意义。共识对具体评估内容、初始治疗有效、失败（包括进展性肺炎和对初始治疗无反应肺炎）的定义进行了详细的描述。共识特别强调，在常规疗效判断的同时还应关注患者精神状态和饮食情况的变化，同时对初始治疗失败的原因及处理流程进行了阐述。
（三）重视抗感染治疗以外的综合治疗措施
1. 做好器官功能支持：老年重症肺炎可并发呼吸衰竭、休克、心力衰竭、急性肝肾功能障碍等。对此类患者应密切关注其病情变化，进一步进行器官功能支持和治疗：（1）老年肺炎出现缺氧或呼吸衰竭时应积极行呼吸支持治疗；（2）合并感染性休克、心力衰竭或恶性心律失常，建议早期实施针对性的治疗；（3）合并肝肾功能障碍时应密切监测是否出现电解质紊乱、酸碱失衡、急性肺水肿等，需要酌情给予连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）等器官功能支持，同时注意避免使用加重肝肾功能损害的药物。
2. 合理谨慎应用糖皮质激素：老年肺炎患者病情复杂、基础疾病多，其是否适宜使用糖皮质激素一直困惑着临床医师。一方面糖皮质激素可减轻患者炎症反应、缩短病程及死亡风险，另一方面可能会抑制患者免疫系统而加重感染。因此，使用糖皮质激素时应综合评估其利弊，本共识建议对重症肺炎并发感染性休克、血流动力学不稳定患者酌情使用糖皮质激素。共识提出，重症老年肺炎患者确需使用糖皮质激素时应结合临床表现及个体化情况给药，优先选择甲泼尼龙（0.5 mg/kg，1次/12 h，5 d），避免大剂量长时间使用糖皮质激素，在使用过程中需密切监测不良反应。
3. 本共识特别强调了对于老年肺炎患者应积极消除误吸等引起感染的危险因素，处理原发病，做好充分的痰液引流，并根据患者个体化特点采取雾化治疗、营养支持治疗和康复治疗等综合治疗措施。老年肺炎患者与青壮年肺炎患者不同，大部分存在排痰困难、血容量不足、机体营养状况差等影响病情恢复的因素普遍存在于大部分老年肺炎患者，因此共识特别强调了在治疗时应关注患者痰液引流情况、尽早合理补液、重视营养支持治疗。
总之，《老年肺炎临床诊断与治疗专家共识（2024年版）》［ 1 ］ 是我国第一部针对老年肺炎诊治的专家共识，给广大临床医师诊治老年肺炎带来指导和帮助。我们也认识到，我国老年肺炎的病原学资料并不完整充分，缺乏不同基础疾病以及基层医疗机构的病原学资料。临床还需要更加便捷可靠的临床病原学诊断方法。我们也期待有更多安全有效的治疗药物面世，开展可靠的老年肺炎临床研究来指导临床诊疗。这些都是今后我们临床和科研工作努力的方向。参考文献（略）
来源：呼吸科空间
