摘要：胃食管反流病是临床常见病，是由胃十二指肠内容物反流至食管以及食管以外部位，引起的一系列临床综合征，认识其病因、临床表现，规范其诊断和治疗对临床医师非常重要。医脉通特邀华中科技大学同济医学院附属协和医院侯晓华教授进行对话，围绕目前消化领域热门话题——“胃食管反流
胃食管反流病是临床常见病，是由胃十二指肠内容物反流至食管以及食管以外部位，引起的一系列临床综合征，认识其病因、临床表现，规范其诊断和治疗对临床医师非常重要。医脉通特邀华中科技大学同济医学院附属协和医院侯晓华教授进行对话，围绕目前消化领域热门话题——“胃食管反流病治疗进展”，结合临床现状及其个人思考，进行了有关分享。
侯晓华 教授
华中科技大学同济医学院附属协和医院消化内科 主任医师 二级教授 博士生导师
中华医学会消化病学分会委员
中华医学会消化病学分会食管疾病协作组组长
亚洲神经胃肠病学和动力学协会主席
罗马V功能性肠病标准起草专家
中国医师协会消化医师分会副会长
中国生理学会消化与营养专业委员会副主任委员
医脉通：首先请您介绍一下目前国内胃食管反流病的诊疗现状。
侯晓华教授：随着人们生活方式的改变、工作强度以及年龄的增加，胃食管反流病的发生率在逐年增高。从整体上来说，三级医院特别是教学医院对该病的诊断通常较为准确，但是在基层医院，对于胃食管反流病的诊断还存在许多问题：第一，基层医生对症状的认识尚不明确，比如burning和heart burn，前者是剑突下的烧灼感，后者是胸骨后的烧灼感，很多医生包括患者对此并不清楚。大部分患者不知道心脏的具体位置，误以为上腹部灼热是烧心，因此在临床当中，医生不应该直接询问患者是否存在烧心，而应询问患者灼热感出现的具体部位，以帮助明确临床诊断；第二，对于疑似胃食管反流病的患者，考虑到中国是胃部肿瘤和食管肿瘤的高发地区之一，需要进行内镜检查排除其他可能，明确诊断。但是目前很多医院的诊断流程不太规范，患者对此也没有足够的了解，不愿意遵医嘱接受检查，医患双方都存在一定的问题。
在治疗方面，存在以下问题：第一，诊断胃食管反流病后，医生会开具质子泵抑制剂（PPI）类抑酸类药物治疗，标准治疗流程通常为8周，如果是咽喉反流需要治疗12周，但部分患者没有遵医嘱足疗程用药，从而导致疾病复发；第二，部分患者对PPI应答不佳，即使采用double剂量（每日两次）仍然会出现夜间酸突破，很多医生对这类患者的处理并不恰当；第三，部分有胃食管反流病症状的患者，胃镜检查却未发现食管炎，这类患者需注意，在胃镜检查前需要停用PPI制剂2周，以提高胃食管反流病的诊断率。如果胃镜检查发现LA分类B级、C级、D级食管炎，可以诊断为胃食管反流病，如果发现LA分类A级食管炎结合典型反流症状，则可能诊断为胃食管反流病；第四，对于难治性食管溃疡患者，需通过食管测压和食管24小时pH监测明确是否为胃食管反流病，目前国内常规开展这项技术且做得较好的医院仅三四十个，因此这一检测方法并未被纳为诊断胃食管反流病的主要指标；第五，对于胃食管反流病的治疗，目前临床可用的药物较多，包括PPI、钾离子竞争性酸阻滞剂（P-CAB）、H2受体拮抗剂等，但存在用药不规范、用药疗程不够、长程治疗停药等问题，这些问题还有待临床研究解决。
医脉通：在治疗胃食管反流病时，如何优化PPI的使用与选择？请您与大家分享一下您的经验。
侯晓华教授：对于PPI的优化使用，主要针对人群是接受治疗后效果不佳的部分患者，优化方法包括：第一，当一种PPI治疗效果不佳时，换用另一种PPI；第二，采用double剂量，即双倍剂量；第三，在PPI基础上加用H2受体拮抗剂。此外，与PPI相比，P-CAB抑酸强度更高，维持时间更长，半衰期也较长，因此目前临床逐渐采用P-CAB治疗胃食管反流病，特别是对于难治性胃食管反流病患者，通过采用P-CAB作为维持治疗的方法。
医脉通：部分胃食管反流病患者在采用PPI治疗后仍会出现胃食管反流症状，甚至进展为难治性胃食管反流病。对于这类患者，目前有哪些治疗选择？
侯晓华教授：对于这类患者，首先需要明确是否真的是胃食管反流病。临床上有许多类似病例实际上并不是胃食管反流病，而是其他疾病，比如贲门失弛缓症、嗜酸性粒细胞性食管炎、全身疾病食管受累或精神心理疾病。
在明确胃食管反流病诊断后，需要注意评估抑酸治疗的程度、患者的依从性等。此外，还需进行食管功能检测，了解食管的功能情况，包括一般患者的食管蠕动功能以及老年患者的上食管括约肌功能。食管24小时pH监测未必能满足临床的需求，而96小时pH监测能够提升大概一倍以上的阳性率。对于老年患者，还应该注意其唾液分泌功能，唾液是碱性的，可以中和酸，而很多老年患者的唾液分泌功能较差，所以食管黏膜功能也较差，综合酸的能力通常也较差，因此这类患者需要格外注意。
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来源：医脉通消化科
