摘要：在临床工作中，时常会面临各种紧急且棘手的状况，其中突发呼吸困难、氧饱和度下降的病例并不鲜见。这类情况不仅考验着医生的临床经验，更对其诊断思维与决策能力提出了极高要求。根据我长期临床实践发现，当面对此类紧急状况时，医生最应优先考虑的便是气道问题。
在临床工作中，时常会面临各种紧急且棘手的状况，其中突发呼吸困难、氧饱和度下降的病例并不鲜见。这类情况不仅考验着医生的临床经验，更对其诊断思维与决策能力提出了极高要求。根据我长期临床实践发现，当面对此类紧急状况时，医生最应优先考虑的便是气道问题。
先来回顾两个具有代表性的案例。第一位患者是一位83岁的癌症患者，在接受化疗后，因出现肾功能不全而进行血透治疗。在肾内科治疗期间，患者多次出现氧饱和度下降、气急症状，同时D-二聚体轻度增高（3880ug/L），主管医生怀疑是否为肺栓塞。然而，肺血管CTA检查并未发现明显的栓塞迹象，放射科报告显示有癌性淋巴管炎。
当我去会诊时发现，患者存在饮水呛咳的问题，从影像上可见两下肺沿气道播散的小斑片影及小碎样征，这是吸入性肺炎常见的影像改变。综合判断，患者反复氧分压下降是由于吃东西或饮水误吸，既堵塞了气道，又诱发了气道痉挛。
上面4张图是第一例患者的胸部CT，可见两下叶支气管管腔显示不清，两下叶沿气道播散的斑片影和小树芽征。
第二个案例： 82岁的女性患者，因肢体无力前来就诊，既往有高血压、冠心病、糖尿病等病史。头颅CT显示“双侧基底节区、右侧颞顶枕叶脑软化灶，和多发性腔隙性梗塞”。此次因为肺部感染住院检查，发现心超显示左房黏液瘤。住院期间，患者在吸氧状态下氧饱和度仍有时波动至 90 以下，活动后虽稍有改善，但基本难以升至 95 以上。最初怀疑是黏液瘤导致的问题，然而左房黏液瘤在无房缺或室缺等特殊情况下，理论上一般不会引发肺栓塞。认真观察患者入院时拍的胸部CT，虽然从胸片上看，左下叶轻度不张（见下图）：
从胸部CT断层来看，可以看到左主支气管和左下叶支气管管腔显示不清，里面有低密度影（见下图），可能是有痰栓。
后来复查CT发现左肺不张，进一步分析发现是患者排痰功能减弱，加之护理过程中对患者排痰不够重视，痰液引流不畅所致。经过震动排痰、鼓励患者咳痰等措施后，患者的肺部部分复张，氧饱和度也随之回升。
上图 左肺不张
上图 经过积极排痰后左上叶张开，但左下叶仍然不张。
从这两个案例可以清晰地看到，气道问题在突发呼吸困难、氧饱和度下降的病例中占据着核心地位。对于老年患者而言，误吸和排痰无力是导致气道问题的两大常见因素。误吸往往发病急骤，后果可能十分严重，甚至危及生命；而咳痰无力导致的痰液引流不畅，发病过程相对较为缓慢，危害程度相对较小，但同样不容忽视。
当临床上遇到突发呼吸困难、氧饱和度下降的患者时，医生应迅速将气道评估纳入首要考量范围。气道就如同人体呼吸系统的交通要道，一旦出现堵塞或功能障碍，气体交换便无法正常进行，氧气无法顺利进入体内，二氧化碳也难以排出，进而导致机体缺氧，引发一系列严重后果。
气道疾病种类繁多，除了上述案例中涉及的误吸和痰液堵塞，还包括气道异物、气道狭窄、气道肿瘤、喉头水肿等。气道异物常见于儿童及进食时注意力不集中的人群，一旦异物进入气道，可瞬间导致气道梗阻，患者会出现剧烈呛咳、呼吸困难，甚至窒息。气道狭窄可由先天性发育异常、后天的炎症、创伤等因素引起，使得气道内径变小，气体通过受阻。气道肿瘤则可能逐渐生长，占据气道空间，导致呼吸困难进行性加重。喉头水肿通常起病急，可由过敏反应、感染等因素引发，严重时可在短时间内导致气道完全梗阻，危及生命。
及时准确地诊断气道疾病，需要医生详细询问病史，全面进行体格检查，并合理运用各种辅助检查手段。询问病史时，要特别关注患者近期的饮食情况、有无呛咳史、是否存在基础疾病等。体格检查中，要注意观察患者的呼吸频率、深度、节律，有无三凹征等异常表现，同时仔细听诊肺部呼吸音，判断是否存在呼吸音减弱、消失或异常啰音。在辅助检查方面，胸部 X 线、CT 等影像学检查能够直观地显示气道及肺部的形态结构，有助于发现气道异物、肺部实变、不张等情况；支气管镜检查则可以直接观察气道内部情况，对于明确气道狭窄、肿瘤、异物等病变具有重要意义。
在治疗方面，针对不同原因导致的气道问题，需采取相应的措施。对于误吸患者，应立即采取海姆立克急救法等措施，尝试排出气道内异物，同时给予吸氧、抗感染等支持治疗；对于痰液堵塞的患者，可通过雾化吸入、震动排痰、吸痰等方法促进痰液排出，必要时可使用支气管扩张剂改善气道痉挛；对于气道狭窄、肿瘤等疾病，可能需要根据具体情况采取手术治疗、介入治疗等手段。
气道问题在突发呼吸困难、氧饱和度下降的病例中扮演着至关重要的角色。临床医生在面对此类患者时，务必时刻牢记 “气道、气道还是气道” 这一关键要点，将气道评估作为首要任务，迅速、准确地判断病因，并采取有效的治疗措施，以挽救患者生命，改善患者预后。只有对气道问题保持高度的警惕和敏锐的洞察力，才能在复杂多变的临床场景中，为患者的健康保驾护航。
来源：沈凌医生
