摘要：我国慢性肾病患者高血压的统计，在肾功能较正常的时期（1~2期），患高血压的也有半数人；肾功能越差，患高血压就越多；而到了尿毒症期（5期），高血压发生率更是高达91%，10个人里9个血压高。

在没有使用降压药的情况下，非同一天测量血压3次，18岁以上的人，如果高压大于140mmHg，或者低压大于90mmHg，就称为高血压。

01 肾病患者高血压发生概率

我国慢性肾病患者高血压的统计，在肾功能较正常的时期（1~2期），患高血压的也有半数人；肾功能越差，患高血压就越多；而到了尿毒症期（5期），高血压发生率更是高达91%，10个人里9个血压高。

02 透析高血压的8大原因

维持性血液透析（MHD）高血压包括透析间期高血压和透析中高血压。透析间期高血压是指在透析充分的状态下，患者血压≥140/90 mmHg；透析中高血压是指透析过程中或刚结束时平均动脉压较前升高至少15 mmHg。

据报道，全球范围内70%-90%的透析患者伴有高血压，不仅可加剧慢性肾脏病的进展，还可增加心血管疾病的发生率和病死率。随着透析患者人数的增多，其常见并发症高血压也越来越受到重视。那么，透析患者为何会发生高血压呢？

1. 水钠潴留，容量负荷增加

绝大部分透析患者的肾小球功能部分或完全丧失，若水钠摄入过多或透析不充分，则体内水钠失衡，致使容量负荷增加，心排血量增多，外周血管阻力增高，最终导致血压升高。研究表明，透析间期体重每增加1%，透析前收缩压就增加1 mmHg，并且透析前后收缩压变化也增加1.08 mmHg。透析间期体重增加与心脏损害、充血性心力衰竭、主动脉瘤和卒中等终点事件密切相关。

2. 肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活

透析患者肾脏缺血和肾功能减退会激活RAS，刺激肾素、血管紧张素Ⅱ分泌增加，增多的血管紧张素Ⅱ一方面引起血管平滑肌收缩，另一方面刺激交感神经系统，促进神经末梢释放去甲肾上腺素，导致血管阻力增加，血压升高。此外，研究发现，50%的醛固酮是由血管紧张素Ⅱ刺激肾上腺分泌的，醛固酮的分泌增加促进肾小管对钠的重吸收，进而出现水钠潴留和高血压。

有5%-10%患者经充分透析已达到干体重，高血压仍不能控制，脱水越多血压反而更高，而双肾切除，阻断RAS轴后，血压能奇迹般地得到控制，这部分患者高血压与RAS活性增高有关。

3. 交感神经系统活化

慢性肾衰竭患者常有自主神经系统功能异常。肾脏局部缺血激活了肾脏传入神经，导致非对称性二甲基精氨酸和血管紧张素Ⅱ等血管收缩物质分泌增加，引起血液透析患者的交感神经系统过度活化，血管顺应性降低，血压升高。

4. 血管内皮细胞功能障碍

血管内皮细胞可分泌一氧化氮、内皮素等血管活性物质。一氧化氮作用于血管平滑肌使血管舒张；内皮素1（ET-1）是缩血管物质，可引起血管收缩和血管纤维化。故血管内皮细胞在调节血管舒张及全身血管抵抗中具有重要作用。ET-1同样能导致血压升高，研究表明，透析高血压患者的ET-1水平较血压正常的患者高。

5.血管钙化

血管钙化导致动脉僵硬度增加 血透患者血管钙化非常普遍，因此我们除了要调整降压药物经常叮嘱我们患者要管理好钙、磷、PTH，就是为了最大程度地延缓血管钙化，因为目前来说，血管钙化一旦形成很难逆转，所以还是重在预防。

6. 人促红细胞生成素（EPO）的使用

透析患者大多患有肾性贫血，需注射重组人促红细胞生成素以提高血红蛋白水平，减轻贫血症状。EPO在改善贫血的同时可能会引起血管收缩、血浆黏稠度增加、外周血管抵抗以及血管内皮细胞功能紊乱等，这些因素均可导致血压升高。

7. 继发性甲状旁腺功能亢进

继发性甲状旁腺功能亢进是导致血液透析患者血压升高的又一原因。血液透析患者常并发甲状旁腺功能亢进，甲状旁腺激素（PTH）分泌增加，增多的PTH引起细胞内钙离子水平升高，血管平滑肌收缩，导致血压升高。

8. 血液透析对药物的清除作用

血液净化会从药物清除途径、药物分布容积、蛋白结合率等方面影响药动学，透析膜/滤膜的性质和药物的分子量及电荷也会影响血液透析对药物的清除。血液透析患者在服用降压药控制高血压的过程中，降压药是否被血液透析清除也是选择降压药时需要考虑的因素之一。

03 高血压对肾脏的影响

据统计，我国慢性肾脏病（CKD）人群发病率10.8%，人数高达1.2亿！导致我国慢性肾衰竭的主要原因，排名前三的分别为：肾小球疾病，占57.4%；糖尿病，占16.4%；高血压，占10.5%。

为什么高血压时间久了会伤害到肾脏呢？就好像一根水管，本来水流很缓和，它不会伤害水管壁，但是长期都是很凶猛的压力，那么时间长了，血管壁就老化了，出现各种破损现象。而我们的肾小球就是一团血管球，所以成了高血压的主要伤害目标。除此之外，心脏、脑、眼底（透析患者眼底出血也很常见）这些血管丰富的部位都会受到牵连。

04 透析高血压的危害

1、动脉硬化、心脏肥大、猝死、心力衰竭。

长期严重高血压使全身动脉硬化加速，特别是出现冠心病，同时心脏负担加重，出现心脏肥大、扩张，就像被吹大的气球一样，最后出现收缩无力，心力衰竭，动则气喘，不能平卧等。

2、高血压使脑血管发生缺血与变性。

容易形成脑动脉瘤，从而发生脑出血。高血压促使脑动脉粥样硬化，可并发脑血栓的形成。

3、透析不充分。

高血压者在透析过程中常因血压剧烈变化而出现各种不适，如在透析中常有低血压和抽筋发生，许多病人因为这些症状发生，提早要求停止透析。

4、加重贫血。

由于血压太高，不能用促红素治疗贫血，导致贫血加重，易诱发心脏衰竭。

05 透析高血压的3大核心措施

明白透析患者高血压的发病机制后，我们就可以针对性地给予处理。

第一措施：容量管理

1. 限制水盐摄入：进入血液透析以后，除了部分仍保留少量残肾功能的患者，大多数血透患者随着肾功能丧失后尿量严重减少甚至少尿、无尿，水盐应严格限制。血透患者每日钠盐摄入量

2. 干体重管理：干体重是指经过充分透析以后，血透患者达到血压和心功能控制良好，无明显水肿时的透析后体重。(注意保持透前透后服装轻重一致即可)。大量研究表明，达到干体重可以使90%的血透患者保持血压达标，所以，如果您出现药物难以控制的高血压，建议首先降低干体重，但是记住需要逐步缓慢地降低干体重，防止过快过猛导致透析中低血压，切记私自要求医生每次超量脱水。

3. 调整透析处方：当上述方法仍不能有效控制透析间期体重增长和血压时，可以通过调整透析处方达到目标，如增加透析次数或者延长透析时间。

4. 个体化透析液：研究表明，相比于标准透析液，使用个体化透析液钠浓度可以明显改善透析患者的收缩压，并使透析中高血压发生率降低近一半。但同时，低钠透析液和肌肉痉挛和低血压发生风险增加有关，因此，还是请您的医生协助，权衡利弊后给您制定最优化的个体化治疗方案。

第二措施：药物治疗

如果没有禁忌，一线方案是RAS阻断剂，也就是普利和沙坦类药物。如果血压不达标，联合其他降压药进行治疗。无论是哪种药物，血压达标是第一位的，需要把血压控制在140/90mmHg以下，最佳是130/80mmHg。关于药物治疗，由于涉及很多专业知识，如果经过上述四步仍然不能有效控制，建议咨询您的主管医生为您制定个体化降压药物方案，协助调整血压。

第三措施：良好生活习惯

除了药物，最重要的一点就是生活方式的改善，包括肥胖者减肥；不爱运动者坚持运动；抽烟喝酒者戒烟戒酒；喜欢高盐饮食者保持低盐；爱吃肉食者少吃红肉（贫血患者例外）等。

医脉通是专业的在线医生平台，“感知世界医学脉搏，助力中国临床决策”是平台的使命。医脉通旗下拥有「临床指南」「用药参考」「医学文献王」「医知源」「e研通」「e脉播」等系列产品，全面满足医学工作者临床决策、获取新知及提升科研效率等方面的需求。仅供HCP观看。

来源：医脉通肾内频道