摘要：引用本文:杨梦, 黄怡. 未雨绸缪——论预防在老年肺炎管理中的重要性[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2025, 48(1): 11-13. DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20240812-00479.
通信作者：黄怡，海军军医大学第一附属医院呼吸与危重症医学科
引用本文:杨梦, 黄怡. 未雨绸缪——论预防在老年肺炎管理中的重要性[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2025, 48(1): 11-13. DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20240812-00479.
摘要
随着我国老龄化进程的加速，肺炎对老年人的生命健康和医疗保健系统造成了重大的负担，加强肺炎管理对改善老年人群健康状况和生活质量具有重要意义。我国颁布的众多国民健康管理规划中，均非常强调预防在疾病管理中的重要地位。这部《老年肺炎临床诊断与治疗专家共识（2024年版）》同样把预防作为重要的内容，针对老年人群罹患肺炎的高危因素，制定了预防误吸、疫苗推荐、日常生活管理、免疫增强剂的使用等综合预防策略，并针对超高龄老年人、合并基础疾病以及围术期的老年人群，提出了个性化的预防方案。
随着我国老龄化进程的加速，肺炎对老年人的生命健康和医疗卫生保健系统造成了重大的负担，加强肺炎的预防和管理对改善老年人群健康状况和生活质量具有重要意义。与青壮年人群相比，老年人群器官功能逐渐衰退，免疫功能下降，基础疾病多发，容易罹患各种感染性疾病。与此同时，老年群体又普遍存在不重视个人健康管理、疾病预防意识薄弱，缺乏健康知识理念等问题，严重影响老年人群生活质量，并给家庭和社会带来沉重的经济负担。2022年国务院办公厅根据《中华人民共和国国民经济和社会发展第十四个五年规划和2035年远景目标纲要》和《“健康中国2030”规划纲要》，印发了《“十四五”国民健康规划的通知》［ 1 ］ ，指导思想“实施积极应对人口老龄化国家战略，加快实施健康中国行动”，基本原则指出“预防为主，强化基层。把预防摆在更加突出的位置，聚焦重大疾病、主要健康危险因素和重点人群健康，强化防治结合和医防融合。”应对老龄化问题已经提升到国家战略的高度。肺炎是老年人最易罹患的感染性疾病之一，其发病率及病死率均随年龄增高而增加［ 2 ］ ，是危害老年人生命健康的重大疾病。老年肺炎常有多种病原体混合感染，耐药菌感染多，且起病隐匿，症状不典型，病程进展迅速，同时还存在合并症多、用药禁忌多、合并用药多等问题，诊治难度大，不良预后多。加强老年肺炎的管理，不仅需要制定更为精细的诊治策略，更需要未雨绸缪，加强预防管理，尽可能减少或避免其发生。老话常说“防患于未然”，我国现代公共卫生教育体系的奠基人兰安生（John Black Grant）经常提到“An ounce of prevention is worth a pound of cure”，《黄帝内经》中“上医治未病，中医治欲病，下医治已病”；唐代药王孙思邈的《千金要方》精辟论述“消未起之患、治未病之疾，医之于无事之前”，无不传递出中国传统医学中未雨绸缪、防患于未然的智慧。近年来中华医学会呼吸病学分会制定的有关肺炎诊治的指南和共识，例如《新型冠状病毒肺炎防治专家意见》［ 3 ］ 、《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南（2018年版）》［ 4 ］ 和《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版）》［ 5 ］ ，均单独建立章节，浓墨重彩地强调了预防在肺炎管理中的重要作用，笔者在负责执笔这些指南中预防部分内容的同时进一步理清了防治结合的思路，在临床实践中获益良多。在《老年肺炎临床诊断与治疗专家共识（2024年版）》［ 6 ］ 的编写过程中，更强调针对老年肺炎这个重点人群的常见重大疾病的特点，围绕其发病的主要危险因素，制定个性化的预防策略。误吸是肺炎的常见原因之一。随着年龄的增加，误吸在肺炎发生中的占比明显增加，是老年肺炎最重要的危险因素［ 7 ］ 。在撰写本共识时，我们回顾总结了关于吸入性肺炎的历史研究和数据，根据证据等级，提出了防治老年人误吸的指导性意见：首先需要评估老年人的吞咽能力，筛查出存在吞咽障碍的患者并对其进行康复训练；对长期卧床的老年人，推荐采用床头抬高30°~45°的半卧位；合理的膳食和喂养方式可以减少误吸风险，对于有经口进食能力的老年人，建议食用软烂、稠厚合适的一口量，对不能经口进食者，短期（2~3周）营养支持推荐使用幽门后置管，长期（≥4周）者可考虑行胃或十二指肠造瘘；改善胃肠动力，减少胃食管反流；加强气道管理，鼓励主动咳嗽、雾化吸入及物理治疗和人工气道维护；停用或少用抗精神病药物、抗组胺药物、抗胆碱能药物、糖皮质激素、质子泵抑制剂、H2受体阻滞剂、镇静剂和肌肉松弛剂的应用。此外，维持牙周健康和口腔卫生可以减少口腔定植菌，从而降低吸入感染性病原的风险。需要强调的是上述预防措施需要相关临床专业以及护理、康复、药学、院感等多学科团队的共同参与，才能使预防措施落实到位，达到“上医治未病”的目的。疫苗是人类在公共卫生领域最伟大的成就之一，成功阻断了多个传染性疾病的大流行，挽救无数生命于无形，对延长人类平均寿命功不可没。2019年底新型冠状（简称新冠）病毒疫情暴发后，新冠病毒疫苗作为医学史上开发速度最快的疫苗，在阻断疾病流行、降低患病重症率和病死率中发挥了重要作用。但是，“疫苗犹豫”（vaccine hesitancy）在民众中普遍存在，世界卫生组织（WHO）已将其列为“2019年十大全球健康威胁”［ 8 ］ 。肺炎链球菌疫苗是迄今为止全球证据链最充分的肺炎预防措施之一，WHO将社区获得性细菌性肺炎中最常见的病原菌——肺炎链球菌所导致的感染性疾病列为需“极高度优先”使用疫苗预防的疾病。《肺炎球菌性疾病免疫预防专家共识》［ 9 ］ 指出，接种肺炎球菌疫苗是预防肺炎球菌感染的最有效手段。《老年人流感和肺炎链球菌疫苗接种中国专家建议》［ 10 ］ 指出肺炎球菌疫苗和流感疫苗联合接种能够协同获益。中华预防医学会［ 8 ］ 建议将23价肺炎球菌疫苗用于50岁及以上人群及糖尿病、心血管疾病、肺部疾病等慢性疾病患者接种。中华医学会呼吸病学分会在《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版）》［ 5 ］ 中推荐联合应用肺炎链球菌疫苗和流感疫苗，可降低老年CAP患者病死率。为此，我们再次强调疫苗接种在老年肺炎预防中的重要作用，在总结最新的相关研究以及国家疾病控制中心和相关学会制定的指南和共识的基础上，提出了老年人接种流感病毒疫苗（每年）及23价肺炎链球菌多糖疫苗（PPV 23）或13价肺炎链球菌结合疫苗（PCV 13）来预防CAP的推荐意见，并提出应遵循国家防疫指导方针接种新型冠状病毒疫苗，旨在增强医护人员疫苗接种与疾病预防意识，加强对老年群体的科普宣教，推动健康老龄化的实现。“治未病”不仅是“未病欲发”阶段的防治干预，更在于日常生活中生命健康状态的过程管理。健康老龄化，不仅要重视生命的长度，更要提高生命的质量。本共识总结了普遍适用于老年人肺炎预防的健康生活习惯，给予饮食营养、生活起居、运动锻炼等日常而又具体的指导意见。“治未病”不仅是宣传正确的预防措施，也要纠正错误的思想观点。对于“免疫增强剂”是否可以预防肺炎，本共识对相关证据进行了总结，免疫增强剂如细菌溶解产物可以减少慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的住院率和住院天数，降低其急性发作频率和抗菌药物使用天数，但尚无充分的临床证据支持免疫增强剂在普通老年人肺炎预防中的作用。
随着我国进入深度老龄化，超高龄老人数量也日益增多，这个群体的老年人更易合并肌少症和衰弱等多种老年综合征，进一步增加吸入性肺炎的风险，而肺炎又会加重这些老年综合征，形成恶性循环，严重危及超高龄老人的生命健康安全，为此我们强调需要通过营养评估、运动锻炼和认知训练等多种方式预防和改善肌少症及衰弱，从而有效预防和降低肺炎的发生。除此之外，老年人常患有增加肺炎发生风险的基础疾病，例如慢性阻塞性肺疾病、慢性心功能不全、慢性神经系统疾病、糖尿病等，甚至多个疾病叠加，对此本共识也提出了针对性的指导意见。鉴于篇幅限制，我们将常见呼吸、循环、代谢等慢病管理要点以表格形式罗列，在临床实践中建议参照相关疾病指南，必要时多学科参与管理，以期达到最佳效果。研究显示年龄≥70岁、吸烟、糖尿病、经鼻气管插管、手术时间≥180 min均是老年人术后发生下呼吸道感染的独立危险因素［ 11 ］ ，本共识对老年人围术期的处置，包括术前评估、术中管理以及术后康复均提出了相应的建议，以期降低老年人术后并发肺炎的风险。总之，加强肺炎的预防，让老年人在衰老过程中尽量少发生、晚发生或者不发生肺炎，是每个医务工作者义不容辞的职责。平时多一句预防宣教、多一项预防举措，是行医路上的“小作为”，更是健康中国的“大智慧”。
参考文献（略）
来源：呼吸科空间
