摘要：艰难梭菌（CD）是一种革兰阳性厌氧芽孢杆菌，可产生孢子和毒素。由其引起的艰难梭菌感染（CDI）是一类重要的医院获得性感染，可导致抗菌药物相关性腹泻，虽然抗菌药治疗是 CDI 的首选治疗方法，但目前有效的抗菌药种类相对较少。鉴于 CDI 对发病率和死亡率的显著影
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艰难梭菌（CD）是一种革兰阳性厌氧芽孢杆菌，可产生孢子和毒素。由其引起的艰难梭菌感染（CDI）是一类重要的医院获得性感染，可导致抗菌药物相关性腹泻，虽然抗菌药治疗是 CDI 的首选治疗方法，但目前有效的抗菌药种类相对较少。鉴于 CDI 对发病率和死亡率的显著影响，为CDI 患者提供最佳和及时的治疗至关重要。关于 CDI 的抗菌治疗策略，一起来了解一下吧！
成人CDI 的一线抗菌药物治疗
甲硝唑、万古霉素和非达霉素是三种被广泛接受的治疗 CDI 的抗菌药物。对于轻中度 CDI（白细胞计数高于15 000 cells/mm3，血尿素氮或肌酐水平高于基线），建议口服 500 mg 甲硝唑，3 次/d，持续10~14 d，但甲硝唑与艰难梭菌感染的副作用有关，治疗失败率显著增加。万古霉素是临床治疗革兰阳性菌引起重度感染的重要药物，有证据表明万古霉素在治疗轻中度 CDI 患者优于甲硝唑，但万古霉素治疗的费用明显高于甲硝唑。对于中度 CDI 感染患者，建议口服125 mg 万古霉素，4 次/d，持续10~14 d，作为替代方案。非达霉素于2011年首次获得美国食品药品监督管理局（FDA）批准用于治疗成人CDI相关性腹泻，非达霉素与口服万古霉素具有相似的治疗效果，复发率显著降低。对于复发风险较高的中度 CDI 感染患者，建议口服非达霉素 200 mg，2 次/d，持续10 d。2021年，欧洲和美国传染病学会(IDSA)发布了有关 CD 结肠炎治疗指南将非达霉素作为一线治疗，万古霉素作为第二选择，甲硝唑仅在没有其他治疗方法的情况下才被推荐使用。《中国艰难梭菌感染诊治及预防指南（2024）》建议甲硝唑、万古霉素均可作为 CDI 患者的可选治疗药物，如非达霉素可用，则在复发性 CDI 患者中使用非达霉素，但不建议在 CDI 患者的治疗中常规或初始使用非达霉素。
值得注意的是，有10-25%的患者在初次发作后会发生复发性 CDI（rCDI），而在首次复发后，复发性 CDI 的发生率高达65%。对于 rCDI，治疗方案的选择通常取决于首次发作时使用的抗生素。例如，如果 CDI 的第一次发作采用标准疗程的口服万古霉素治疗，那么第一次 rCDI 将采用标准的非达霉素或万古霉素减量和脉冲治疗方案。此外，还应考虑复发的危险因素，如年龄大于65岁，非 CDI 适应证的全身抗生素治疗，合并症以及严重感染。
对于暴发性 CDI，如果患者出现肠梗阻，则使用高剂量的口服万古霉素加静脉注射甲硝唑和万古霉素直肠灌肠。同时由外科医师评估手术的必要性，对于需要手术干预的患者，应由外科医师根据具体情况判断最佳方案，建议医患共同决策。
替代抗菌药物治疗
➤利福昔明
利福昔明是一种不可吸收的利福霉素，由于其对 CD 表现出较强活性且能达到较高结肠浓度，该药已被探索作为其他胃肠道感染（如CDI）的治疗选择。美国传染病学会（IDSA）指南推荐对于＞1次复发的患者口服标准疗程万古霉素后给予利福昔明治疗。需要注意的是，与利福昔明使用有关的问题是潜在耐药性和其对肠道微生物群的影响，可使肠道生态失调进一步加剧，从而增加复发风险。
➤替加环素
替加环素是四环素的衍生物，作为一种广谱抗生素，该药会对肠道微生物群产生重大影响，从而增加rCDI的风险。IDSA和美国胃肠病学会（ACG）指南都将替加环素用于治疗 CDI 的替代药物，但不建议常规使用。
参考资料：
1.Morado F, Nanda N. A Review of Therapies for Clostridioides difficile Infection. Antibiotics (Basel). 2024 Dec 31;14(1):17.
2.吕燕妮,付龙生,等.艰难梭菌感染的临床抗菌药物治疗进展[J].药品评价,2022,19(16):1015-1018.DOI:10.19939/j.cnki.1672-2809.2022.16.16.
3.中华医学会外科学分会, 中国研究型医院学会感染性疾病循证与转化专业委员会. 中国艰难梭菌感染诊治及预防指南(2024) [J]. 中华外科杂志, 2024, 62(10): 893-908.
来源：医脉通抗感染