摘要：乳腺癌已成为女性最常见的恶性肿瘤之一，其中三阴性乳腺癌（TNBC）被称为“最毒”的乳腺癌亚型，因其长期以来治疗预后较差。回首刚刚落下帷幕的2024年，乳腺癌早期和晚期治疗领域涌现了许多令人印象深刻的研究成果，涵盖了化疗、靶向治疗、免疫治疗、抗体偶联药物（ADC

编者按：乳腺癌已成为女性最常见的恶性肿瘤之一，其中三阴性乳腺癌（TNBC）被称为“最毒”的乳腺癌亚型，因其长期以来治疗预后较差。回首刚刚落下帷幕的2024年，乳腺癌早期和晚期治疗领域涌现了许多令人印象深刻的研究成果，涵盖了化疗、靶向治疗、免疫治疗、抗体偶联药物（ADC）等，其中不乏中国学者领导的原创研究。在本篇乳腺癌年度盘点中，中山大学孙逸仙纪念医院刘强教授将与我们分享2024年TNBC系统治疗的研究进展，共同见证精准治疗时代下，TNBC患者正逐渐走出治疗阴霾，迎接光明未来。

TNBC早期治疗

免疫治疗正走向“C位”

TNBC早期治疗领域，最大的亮点是免疫治疗涌现了更多的循证医学证据，逐渐走向了治疗“舞台的中央”，尤其是KEYNOTE-522研究报道了明确的生存获益。

化疗

紫衫联合蒽环仍是TNBC新辅助治疗的标准化疗，在此基础上加入铂类可进一步提高pCR率[1]，但能否转化为EFS获益尚不确定。2024年ASCO报道的BR 15-1 PEARLY研究[2]，旨在评估卡铂＋蒽环类＋环磷酰胺序贯紫杉类方案（卡铂组）对比蒽环类+环磷酰胺序贯紫杉类方案（标准治疗组）新辅助治疗的差异。研究结果显示卡铂组的EFS事件风险显著降低32%（HR 0.68，95%CI：0.50～0.93，P=0.017），5年EFS提高7.5%（74.4% vs 81.9%）。该研究为TNBC新辅助治疗铂类的加入进一步提供了EFS获益的证据。

靶向治疗

GeparOLA、OlympiA研究已经证实PARP抑制剂（PARPi）在gBRCA突变型HER2阴性早期乳腺癌中的治疗获益[3-4]。2024年4月，《自然》（Nature）发表的II/III期PARTNER研究[5]，则是针对gBRCA野生型的TNBC患者，给予卡铂＋紫杉醇±奥拉帕利新辅助治疗，序贯3个周期的蒽环类药物化疗。结果显示联合奥拉帕利组与单纯化疗组的pCR率（51.1% vs 52.4%，P=0.753）、3年EFS（80.2% vs 79.1%，P＞0.9）和OS（90% vs 87.2%，P=0.7）均无显著差异。这些结果表明，在PARPi的早期治疗应用中仍需考虑gBRCA等生物标志物状态。

免疫治疗

与之前单纯化疗时代相比，免疫检查点抑制剂（ICIs）已经改变了TNBC早期治疗的临床实践。其中，III期KEYNOTE-522研究入组患者是未接受过治疗的II期或III期TNBC，术前接受4个周期的帕博利珠单抗联合化疗（卡铂+紫衫序贯AC或EC），术后继续帕博利珠单抗辅助治疗，而对照组仅接受术前化疗。2022年发表于NEJM的结果已经证实，帕博利珠单抗组的pCR率（64.8% vs 51.2%，PPP=0.002）[8]。这些研究结果表明，KEYNOTE-522的新辅助和辅助免疫联合化疗方案能够为II/III期TNBC患者带来明确的生存获益。但是2024年底SABCS大会公布的NSABP B-59/GBG-96-GeparDouze研究结果显示PD-L1抗体的加入不能改善TNBC的生存，提示免疫治疗的不同药物选择会影响疗效。

△KEYNOTE-522研究OS K-M曲线

2024年SABCS大会报道、JAMA同步发表的CamRelief研究[9]，则是由复旦大学附属肿瘤医院邵志敏教授领导的全国多中心、III期临床试验，针对入组的复发高危早期和局晚期TNBC患者，术前给予卡瑞利珠单抗联合化疗（紫衫+卡铂序贯EC）或化疗新辅助治疗，术后则给予卡瑞利珠单抗或标准治疗。结果显示卡瑞利珠单抗组的pCR率相较于化疗组显著提高（56.8% vs 44.7%；P=0.004），而且pCR率不受PD-L1表达、淋巴结状态或基线疾病分期的影响。该研究为TNBC新辅助免疫治疗提供了中国原研方案的循证医学证据。

目前，对于TNBC早期免疫治疗的获益，此前来自辅助治疗阶段的免疫强化研究基本上是失败的。针对辅助免疫治疗的强化，2024年ASCO大会报道的A-BRAVE研究[10]，入组了新辅助化疗后残留病灶或初始手术和辅助化疗后有高复发风险的早期TNBC患者，给予阿维鲁单抗辅助治疗或观察。结果显示总体人群（68.3% vs 63.2%，HR 0.81，95%CI：0.61～1.09，P=0.172）和non-pCR亚组（66.9% vs 60.7%，HR 0.80，95%CI：0.58～1.10，P=0.170）的3年DFS率均无统计学差别。然而，阿维鲁单抗组的3年OS率相较于对照组提高了8.5%（84.8% vs 76.3%，HR 0.66；95%CI：0.45～0.97，P=0.035），尤其在PD-L1小于或等于21%、TILs的比例小于10%或残留肿瘤负荷较高的患者获益更明显。

乳腺癌新辅助免疫治疗仍有许多需要厘清的问题。2024年CSCO BC发布的《乳腺癌免疫治疗临床应用专家共识》[11]，对早期免疫治疗的人群选择、疗程、化疗“搭档”、预测性生物标志物等问题均有所讨论。随着循证医学证据的丰富，未来将会有更加清晰的答案。

降级治疗

2024年4月和6月在JAMA和JAMA Oncology杂志上分别发表了两篇早期TNBC免除化疗的文章，显示对于部分I-II期的早期乳腺癌，没有接受任何化疗，5年的无复发生存也达到了70-80%，尤其是那些肿瘤浸润淋巴细胞（TILs）比较高的患者，提示部分早期TNBC患者应用手术+放疗进行治疗就足够了，但如何识别出这部分患者，也是我们面临的临床问题。我们近期一篇即将发表ctDNA在早期TNBC的研究文章，其中21.7%的早期TNBC（包括部分IIIc期患者）的ctDNA在整个治疗过程中全阴性，这些患者随访过程中没有一例出现复发转移，说明ctDNA的价值独立于且优于传统的TNM分期，可准确反映患者的系统肿瘤负荷（systemic tumor burden）和全身转移风险，我们也正在据此设计根据ctDNA免除或降级化疗的临床研究，希望能够减少不必要的全身治疗。

TNBC晚期治疗

创新方案更加“多元化”

免疫联合化疗已经成为国内外晚期PD-L1阳性TNBC的一线治疗标准。2024年的研究进展主要体现在更多的免疫治疗药物，以及更多的化疗模式探索。此外，当前备受关注的ADC也为晚期TNBC提供了更多的后线治疗选择。

免疫和化疗

KEYNOTE-355研究奠定了晚期TNBC免疫联合化疗的一线治疗地位。解放军总医院肿瘤医学部江泽飞教授领导的TORCHLIGHT研究则为中国晚期TNBC患者提供了新的一线治疗方案。该研究显示，在白蛋白紫杉醇基础上联合特瑞普利单抗可显著延长PD-L1阳性患者的PFS（8.4 vs 5.6个月，HR 0.65，95%CI：0.470～0.906，P=0.0102），且死亡风险也减低38%（32.8 vs 19.5个月，HR 0.62，95%CI：0.414～0.914，P=0.0148）[12]，意向性治疗（ITT）人群也有相似获益。TORCHLIGHT研究成果的论文于2024年1月发表于Nature Medcine。

2024年Nature Medcine的发表了另一项中国学者的TNBC免疫治疗研究，即中国医学科学院肿瘤医院徐兵河院士/马飞教授团队开展的首个探索节拍化疗联合免疫治疗的贝叶斯适应性随机II期试验结果[13]。该研究的随机分组包括：长春瑞滨节拍化疗（NVB组）、长春瑞滨节拍化疗联合PD-1抑制剂（anti-PD1+NVB组）、长春瑞滨节拍化疗联合顺铂常规化疗和PD-1抑制剂（DDP组）、长春瑞滨节拍化疗联合贝伐珠单抗和PD-1抑制剂（BEV组），或长春瑞滨+卡培他滨+环磷酰胺三药节拍化疗联合PD-1抑制剂（VEX组）。研究结果显示，VEX组（69.7%）和DDP组（73.7%）患者的DCR最高。VEX组患者中位PFS最长，为6.6个月。亚组分析显示，在TNBC患者中，VEX组的中位PFS可长达9.8个月。对外周血免疫细胞亚群的探索性分析表明，系统免疫状态可能是影响节拍化疗联合免疫治疗疗效的重要因素。该研究的临床和转化数据证实了节拍性VEX化疗联合PD-1抑制剂可作为晚期乳腺癌患者的一种治疗选择。

2024年ESMO大会报道的TRIPLE-B研究[14]，是一项2×2析因设计的IIb期试验。该研究则根据同源重组修复缺陷（HRD）选择铂类和紫衫化疗，在此基础上联合阿替利珠单抗。研究结果显示，HRD状态并不能预测化疗（相互作用P=0.1553）；紫衫＋阿替利珠单抗组、卡铂-环磷酰胺＋阿替利珠单抗组、卡铂-环磷酰胺、紫衫组的中位PFS分别为6.5、5.4、5.3、4.4个月。

ADC和靶向治疗

中国原创ADC和靶向治疗药物在TNBC领域大放异彩。2024年ASCO大会上，徐兵河院士报告了III期OptiTROP-Breast01研究[15]，Trop2 ADC芦康沙妥珠单抗（SKB264）用于经治局部复发性或转移性TNBC，可相较于化疗显著延长PFS（6.7 vs 2.5个月，HR 0.32，95%CI：0.22～0.44，P＜0.00001），OS尚未成熟，但已表现出芦康沙妥珠单抗的获益趋势（HR 0.53；95%CI 0.36～0.78；P=0.0005）。

2024年ESMO大会上，报道了中山大学附属孙逸仙纪念医院宋尔卫院士和北京大学肿瘤医院乳腺肿瘤科李惠平教授等领导的一项III期研究[16]，对gBRCA突变的HER2-晚期乳腺癌患者使用我国原研的PARPi氟唑帕利±阿帕替尼，或医生选择的化疗。结果显示与化疗相比，氟唑帕利联合治疗组（11.0 vs 3.0个月，HR 0.27，95%CI：0.17～0.43，P＜0.0001）和氟唑帕利单药组（6.7 vs 3.0个月，HR 0.49，95%CI：0.32～0.75，P=0.0004）均有显著的PFS获益；OS也有获益趋势（HR分别为0.58和0.61）。期待这些新型靶向和ADC治疗方案能够进一步改变临床实践，为晚期TNBC患者提供更多治疗选择。

突破传统分子亚型

探索个体化的精准治疗策略

传统的乳腺癌分子亚型就包括HR+、HER2+和TNBC，其中TNBC又被称为“垃圾桶”，因其肿瘤异质性非常复杂，是一大类没有可操作分子靶点的乳腺癌集合。随着精准分型的探索深入，有望在TNBC中筛选出更加个体化的精准治疗策略。

早期治疗

邵志敏教授团队发表于BMJ上的前瞻性III期BCTOP-T-A01研究[17]，使用其自主研发的自主研发的“多基因模型”将早期TNBC患者分为高危、低危组，其中高危组患者接受4个周期的多西他赛+表阿霉素+环磷酰胺序贯4个周期“吉西他滨+顺铂（TEC*4-GP*4）的强化辅助治疗；标准治疗组为4个周期的表阿霉素+环磷酰胺序贯4个周期的多西他赛（EC*4-T*4）。低危组患者同样接受标准方案化疗（EC*4-T*4）。结果显示，强化治疗方案显著提高了高危患者的3年DFS（90.9% vs 80.6%；HR 0.51；95%CI：0.28～0.95，P=0.03）和3年RFS（92.6% vs 83.2%；HR 0.50；95%CI：0.25～0.98，P=0.04）。

在免疫治疗方面，2024年ASCO大会报道的ISPY2.2研究，根据乳腺癌患者的生物标志物，形成了6种疗效预测亚型（Response-Predictive Subtype，RPS）：S1（HR+/HER2-/Immune-/DRD-）、S2（HR-/HER2-/Immune-/DRD-）、S3（HER2-/Immune+）、S4（HER2-/Immune-/DRD+）、S5（HER2+/基底样）、S6（HER2+/管腔样）。在Dato-DXd（Trop2 ADC）联合度伐利尤单抗的队列中，免疫标志物阳性（Immune+）患者的pCR率达到了43%（20/40），模型pCR率达65%[18]。这种多基因分类方法有望促进早期TNBC患者的个体化辅助治疗策略。2024年ESMO大会报道的BELLINI研究队列C和D入组了TILs水平高（≥50%）的早期TNBC患者，使用纳武利尤单抗联合伊匹木单抗（PD-1＋CTLA-4）双免新辅助治疗的pCR率和MPR率分别为33%何53%；使用纳武利尤单抗联合Relatlimab（PD-1＋LAG3单抗）双免新辅助治疗的pCR率分别为47%和73%[19]。该研究表明TILs可作为筛选双免新辅助治疗的标志物，而且TILs水平高的患者接受无化疗的双免新辅助治疗有较好的疗效反应。

△I-SPY 2.2研究的RPS分型与传统乳腺癌分子亚型的分布

晚期治疗

邵志敏教授团队于2019年提出了TNBC的复旦分型（FUSCC）：腔面雄激素受体型（LAR）、免疫调节型（IM）、基底样免疫抑制型（BLIS）和间质型（MES）。随后逐步开展临床研究验证，既往报道的FUTURE、FUTURE-C-Plus研究为伞型单臂研究，而2024年发表于Lancet Oncology的FUTURE-SUPER研究则是一项伞型随机对照试验。该研究针对晚期TNBC不同FUSCC亚型患者使用不同的精准治疗方案（见下图），结果显示与当前标准化疗（白蛋白结合型紫杉醇）相比，FUSCC精准治疗策略能够显著延长PFS（11.3 vs 5.8个月，HR 0.44，95%CI：0.30～0.65，P＜0.0001）。这些临床研究有望推动复旦分型进一步走进临床实践。

△FUTURE-SUPER研究设计和PFS

YBCC工作回顾

构建中国年轻乳腺癌诊疗体系

我国乳腺癌中位发病年龄相较于欧美国家更靠前，年轻乳腺癌患者有着独特的医疗和社会心理需求，需要临床医生给予更加个体化的诊疗决策，年轻乳腺癌中三阴乳腺癌占比也比较高。2022年首届中国年轻乳腺癌诊疗共识大会举行，YBCC专家组发布了首版《中国年轻乳腺癌诊疗专家共识》，2023年2月发表在中华医学杂志上，至今阅读已超过两万次，下载三千五百多次，反映了医学界和大众对于年轻乳腺癌的高度关注。此后，中山大学孙逸仙纪念医院在全国率先开设了年轻乳腺癌专家门诊，并在全国各地推广和设立了多个年轻乳腺癌专家门诊，有力推动了年轻乳腺癌的规范化诊疗水平提升。

2024年12月27—28日，2024逸仙乳腺大会暨第二届中国年轻乳腺癌诊疗共识大会在广州举行，这次大会再次引起了国内外专家的极大关注，并推出了中国年轻乳腺癌患者生活质量量表、乳腺癌/卵巢癌遗传基因突变致病力风险评估系统、YBCC诊疗共识（大众科普版）。这些行业标准的发布，将在多学科专家的协作下，为年轻乳腺癌患者带来更加全面的诊疗支持系统，为患者赢得“不仅活下去，更要活得好”的健康人生。

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来源：肿瘤瞭望