摘要：将医疗费用结算方式由传统的按项目付费改为按疾病诊断相关分组打包付费（DRG），是国家近年来大力推行的支付方式改革。“DRG支付改革是大势所趋，晚做不如早做。”江苏省人民医院（南京医科大学第一附属医院）副院长宋宁宏教授在接受《医师报》专访时介绍，早在2017年，

将医疗费用结算方式由传统的按项目付费改为按疾病诊断相关分组打包付费（DRG），是国家近年来大力推行的支付方式改革。“DRG支付改革是大势所趋，晚做不如早做。”江苏省人民医院（南京医科大学第一附属医院）副院长宋宁宏教授在接受《医师报》专访时介绍，早在2017年，该院就在省内率先引入DRG，当时南京市尚未启动DRG支付方式改革，医院引入DRG主要是为了提升医疗质量管理。

2021年5月，南京市医保局正式启动DRG支付方式改革，2022年正式实施DRG医保支付。江苏省人民医院紧跟改革步伐，以南京医保局“医保高铁”为抓手，将医保付费与医疗服务相结合，形成DRG医保服务质量评价体系。此后，医院通过PDCA（计划-执行-检查-行动）循环法，不断对该体系进行改进和完善。

宋宁宏教授

大势所趋下的主动作为

目前，江苏省人民医院DRG月均服务量稳居全市第一，且CMI值不断提升，时间消耗指数和费用消耗指数整体呈现下降趋势。在探索建立并实际运作DRGs管理系统的过程中，江苏省人民医院具体是如何做的？

宋宁宏介绍，首先，在管理网络与团队建设方面，医院构建了“院级委员会-医疗保险处-临床科室”三级医保管理网络，由院长亲自主管，分管院长协同管理，各科室还专门设置了医保分管主任，并打造了医保分管主任、医保联络员、DRG质控员、物价管理员四位一体的临床医保管理团队，形成了全方位、多层次的管理架构。

其次，医院注重数据赋能与智能审核。将医保规则嵌入信息系统，医院构建了全流程、网络化的事前-事中-事后智能监管系统，覆盖过万条知识点。在事前环节，系统能够前置把控，医生开药时，系统会自动识别相关条件，避免错误开具；事中环节则进行预审核，医生可主动对各环节进行质控；事后环节则加强疑点分析，对重点病历进行人工复核，及时反馈问题并采取措施避免类似问题再次发生。

“我们不能等到事后才想起监管，医疗行为之前和之中更为关键，同时要紧密联系医疗行为全过程。”宋宁宏解释到，在医疗行为之前，通过设置必要的前置环节，例如在开具药品和检查时，系统会自动规避一些不符合逻辑的操作，像部分男性项目无法给女性患者开具，如前列腺癌抗原检测等，从而提高工作效率。

再次，医院强化了基础数据规范建设。以国家医保贯标为契机，医院全面开展了医保数据治理系统工程，包括基础数据质量提升工程等，着力提升医保数据质量，为智能审核提供坚实的数据支持，这也促使医院不断加强信息化建设，以更好地适应医保管理的精细化要求。

最后，医院积极开展培训与宣传活动。医保工作需要医院上下全员知晓，无论是患者还是医生，都应熟悉相关规则。为此，医院开展了网格化医保宣教、医保早查房、线上直播培训等多种形式的活动，加强医保政策的学习与普及。此外，还组织了“医疗保障基金监管知识竞赛”，通过竞赛的形式促进学习，增强医护人员维护医保基金安全的意识，坚决贯彻落实国家医保政策，确保医保基金的合理、高效使用。

DRG赋能医院质量管理

DRG管理机制对医院临床诊疗实践的帮助是多方面且积极的。宋宁宏认为，第一，其规范了诊疗行为。医院引进DRG后，组织了大量专项培训，包括超200场临床宣教和50余场针对科室医保分管主任及DRG质控员等重点人员的培训。这些培训显著提升了全院对DRG系统的熟悉度，促使医护人员在临床工作中主动应用DRG，规范医疗行为，为患者提供更高效优质的医疗服务。

第二，DRG有助于优化诊疗流程。医保处每月分析全院DRG运行数据，对比同一病组不同科室的相关指数，推动医院优化诊疗流程，提高医疗服务效率，使医疗资源得到更充分的利用。

第三，其促进了医疗质量的提升。医院构建了以DRG运行为基础的医保服务质量评价体系，设置基础考核和附加分考核，聚焦疑难危重患者治疗和服务质量。这引导科室及医护人员关注病案质量、疑难危重患者救治等关键指标，推动医疗质量稳步提升。例如，在阑尾炎切除术中，根据DRG分组方案，“伴合并症或并发症”与 “不伴合并症或并发症”被分在不同组别，权重不同，这也促使医生规范、全面、准确地书写病案首页。

第四，DRG推动了学科发展。在构建DRG付费体系时，国家要求不同级别医院承担相应责任。三级医院须重点扶持急难危重患者救治和高新技术发展，激励医院和科室积极开展新技术、新疗法，提高医疗技术水平，推动学科建设和发展，提升医院的整体医疗服务能力，以便更好地救治疑难危重患者，起到兜底作用。

第五，DRG引导资源合理配置。依据DRG数据，医院能够了解不同病种的资源消耗情况，从而合理分配医疗资源，将资源向重点病种、优势科室倾斜，提高资源利用效率，实现医疗资源的科学配置。

鼓励医生收治疑难危重病例

在临床诊疗上，有一类患者，他们通常病情复杂，或是急危重症病人，个别病例的实际费用与DRG付费标准存在较大差异，此类病例称为“特殊病例”。

DRG支付改革下，要如何满足这类特殊病例的诊疗需求？宋宁宏介绍，在政策层面，南京市医保局自2022年正式实行DRG付费以来，不断完善“特病单议”机制，形成以“长住院”“极值病例”“新技术应用”“价值医疗”“国谈药使用”等补充支付制度为主的配套政策体系，极大缓解了急难危重症病例结算超支问题。

在医院层面，江苏省人民医院针对疑难危重症病例往往会超支结算的情况，采取了一系列措施：一是建立院内单议病例筛选制度。一方面，实现“精细化”管理，进一步细化“特病单议”的补偿情形，建立常态化的项目动态申报机制，形成院内“特病单议”情形的“蓄水池”。 单议病例筛选口径不仅仅局限于结付率指标，补偿情形细化拓展至院内“高新技术”“价值医疗”“长住院”“急难危重症收治”“重症康复病例”“多学科诊疗”等项目，解决了既往补偿不够精准、补偿价值难以界定的难题。经院内审批通过的项目，及时确定病例抓取口径，如诊断编码、手术编码组合、收费项目编码等，在确保单议补偿公平性的同时兼顾效率。另一方面，做到“透明化”，项目申报、审批结果、应用情况等均通过OA系统进行公示，打消临床医生收治特殊病例的费用考核顾虑，并定期将补偿情况和病例明细上报至南京市医保局。

二是建立基于医疗服务质量的医保DRG绩效考核平衡方案。依据医保DRG运行和医院高质量发展实际需求，医院建立了“激励为主、风险共担、平衡调节”“基于CMI值的病种结构优化考核”“急难危重症患者收治保障平衡调节”的机制。该方案强调医疗服务质量与医保管理质量，创新性地构建了医保费用管理与医保服务质量评价相结合的院内DRG医保服务质量评价体系，加大对临床学科发展的政策支持，向价值医疗项目、高新技术项目、新增医疗服务项目等增量指标倾斜，融入部分国考核心指标、创新项目开展等评分项，使医保管理与医院高质量发展保持步调一致，提升政策协同性。

“三医协同”减少管理盲点

李大爷因一次意外受伤未及时处理，伤口感染引发了严重的脓毒症，紧急送医时已陷入昏迷，生命垂危。面对如此紧急的情况，医院迅速启动了脓毒症的治疗流程。患者家属在了解到乌司他丁能控制炎症并保护器官功能，向医生提出了使用该药物的请求。在此情境下，医生该如何合理使用乌司他丁？

宋宁宏指出，这种情况需依据指南、共识和诊疗规范，确定其是否适合具体的特定患者，且医保部门、管理部门等应为学科联动提供相应服务和政策支持，保障救治顺利进行。

医保药品管理是国家医药卫生政策关注的重点领域，也是医疗改革关注的重点方向，同时也是“三医协同”在医院的具体体现。宋宁宏介绍，医院医保处积极与医务处、药学部等多部门协调联动，目标一致、职责分明、相互协作，形成了医务处制定制度、医保处把握政策、药学部提供专业支持的管理格局，减少了管理盲点，实现了MDT模式下的医保药品使用合理化、科学化管理，并且能够持续推动医保质量管理的改进与提升。

以ICU合理用药管理为例，医院安排了三名临床药师全天候驻扎在ICU病区及老年ICU病区，与医护团队共同为患者提供全面的药物治疗服务。驻科药师具有深厚的药物知识和专业技能，能够根据患者的具体情况推荐适当的药物。此外，驻科药师还可以为医疗团队提供关于相关药物的使用和管理的培训与指导，提高团队成员相关药物的使用意识和技能。

“我们在积极推动医保药品政策落地的同时，也优化了医院医保药品管理流程，保障医保患者获得安全、合理的医药服务，力求在DRG支付改革的背景下实现医保、医院、患者三方的满意。”宋宁宏说。

来源：医师报