摘要：肝衰竭是临床常见的严重肝病症候群，其高病死率与复杂发病机制，给临床诊疗带来巨大挑战。随着医学研究的深入，诊疗策略不断更新。中华医学会相关学组基于最新成果，修订发布《肝衰竭诊治指南（2024 年版）》（以下简称新版指南），为临床提供精准规范指引。

导读：肝衰竭是临床常见的严重肝病症候群，其高病死率与复杂发病机制，给临床诊疗带来巨大挑战。随着医学研究的深入，诊疗策略不断更新。中华医学会相关学组基于最新成果，修订发布《肝衰竭诊治指南（2024 年版）》（以下简称新版指南），为临床提供精准规范指引。

此次，我们特邀浙江大学医学院附属第一医院徐小微、黄建荣教授，通过专访解读新版指南要点，分享治疗前沿进展与经验，探索肝衰竭治疗新路径。

徐小微教授｜肝衰竭指南更新，诊断与治疗策略剖析

Q1

徐小微教授：

在病因分类方面，新版指南增加免疫相关病因。随着免疫治疗在肿瘤领域的广泛应用，免疫药物所致肝衰竭病例逐渐增多，将其纳入病因分类，有助于临床医师在诊断时全面考量。

诊断标准亦有显著更新。急性肝衰竭定义为起病4周内出现Ⅱ级及以上肝性脑病，具有严重消化道症状、凝血功能国际标准化比值（international normalized ratio，INR）≥1.5，不再对胆红素升高数值予以硬性规定，使诊断更契合临床实际。

亚急性肝衰竭指起病4-26周出现严重肝功能衰竭临床表现，包括严重消化道症状、黄疸进行性升高（总胆红素大于10mg/dL或每日上升超1mg/dL）、凝血功能障碍（INR≥1.5）以及中到大量腹水，有助于医师精准识别。

慢加急性肝衰竭的COSSH诊断定义有重大改良。COSSH 1级为单一肝功能衰竭，可合并肾功能不全或Ⅰ-Ⅱ级肝性脑病；COSSH 2级涉及两个脏器衰竭，包括肝、肾、脑、凝血、呼吸、循环；COSSH 3级为三个及以上的脏器衰竭。该细化分级为临床医师评估病情提供了更为科学的依据，利于制定适宜的治疗方案。

A

Q2

徐小微教授：

肝衰竭治疗分为三个方面。

一是内科综合治疗，除常规支持、对症、抗炎护肝治疗外，微生态治疗及免疫调节治疗备受关注。肝衰竭患者肠道微生态失衡严重，微生态治疗可重塑肠道菌群平衡，改善患者内环境。免疫调节治疗方面，包括免疫抑制剂与免疫增强剂，在肝衰竭不同时期发挥不同作用。同时，尽早去除病因至关重要，因其是引发肝衰竭的根源。此外，新版指南参考大量并发症治疗的循证医学证据，在这方面进行了更为全面的更新。

二是非生物型人工肝支持治疗，在急性、亚急性肝衰竭及慢加急性肝衰竭COSSH评分1级、2级患者中作用显著，可大幅降低病死率。对于COSSH评分3级的晚期患者，需权衡利弊，积极寻找肝移植机会，人工肝可作为肝移植的过渡“桥梁”，挽救患者生命。

三是肝移植，对于内科治疗效果欠佳的患者，仍是最有效的救治手段。

A

Q3

徐小微教授：

肝衰竭患者存在严重免疫功能紊乱。当前主流理论认为，肝衰竭早期，多种病因引发超强免疫反应，致使短期内肝细胞大量坏死，主要由细胞毒性T淋巴细胞（CTL细胞）介导的肝细胞毒作用损伤肝脏。

目前免疫调节药物主要包括两类。一类是肾上腺皮质激素，发挥免疫抑制作用，在肝衰竭早期，即过度免疫引发细胞因子风暴、肝细胞大量受损时应用效果较佳。

在肝衰竭中期至晚期，往往会出现免疫耗竭，这是继发各类机会性感染的重要因素，也是患者死亡的主要原因之一。应用胸腺法新或集落刺激因子等免疫调节剂提升患者免疫力，可降低机会性感染风险，进而降低死亡率。

A

黄建荣教授｜肝衰竭治疗新视野，胸腺法新的临床应用与进展

Q1

黄建荣教授：

肝衰竭的发病机制主要源于免疫紊乱，因此免疫调节剂的合理应用至关重要。新版指南重点阐述了胸腺法新在肝衰竭治疗中的应用建议，主要体现在以下方面：

对于肝衰竭合并感染患者，最新的随机对照临床研究表明，对于合并感染，尤其是肺部感染、腹膜炎的肝衰竭患者，早期应用胸腺法新，可显著促进感染恢复，减少并发症，进而降低死亡率。研究数据显示，与对照组相比，应用胸腺法新的患者组在感染控制和生存率方面存在显著差异。对于肝衰竭中晚期患者，其免疫功能低下，应用胸腺法新可有效降低感染风险，促进肝细胞恢复。

此外，“十三五” 期间针对肝衰竭早期患者开展的随机对照研究显示，胸腺法新治疗组在临床疗效上与肾上腺糖皮质激素相当，但并发症更少；不过，该研究样本量较小，后续还需扩大样本量进一步探索。

A

Q2

黄建荣教授：

关于胸腺法新的作用机制，目前已有诸多研究。胸腺法新具有双向免疫调节作用，在肝衰竭治疗中，胸腺法新可以调节细胞因子与免疫细胞，通过增加白介素2的生成，促进T细胞增殖分化，调节细胞亚群比例；同时抑制白介素4生成，活化NK细胞杀伤活性，改善细胞因子失衡状态。此外，亦发现胸腺法新可以增强细胞免疫调节能力，提升单核细胞、吞噬细胞的吞噬和杀菌能力，降低内毒素水平，纠正肝衰竭患者免疫功能低下的状况，减少感染发生，促进肝细胞再生。

A

Q3

医脉通：展望未来，在优化肝衰竭治疗策略方面，您期待哪些变化和发展？

黄建荣教授：

尽管当前通过综合内科治疗、人工肝治疗和肝移植治疗，肝衰竭病死率已有明显下降，但整体病死率仍处于较高水平。近年来生物人工肝及人体骨髓干细胞移植的研究显示出这些新技术在增强肝细胞再生能力、降低病死率方面的潜力，为肝衰竭治疗带来新希望。同时在综合内科治疗方面，期待开发更多新的治疗药物和手段，如微生态学说在肝衰竭治疗中已广泛应用，未来希望有更多促进肝细胞增生的药物问世以加速肝细胞恢复。此外，还可借助大数据、大样本的长期随访深入探索肝衰竭的流行规律，进一步优化治疗方案，降低病死率，使更多患者得以康复。

A

总 结

本次专访中，徐小微教授阐述新版指南要点与治疗策略，体现临床诊疗的精准化、科学化发展，为肝衰竭治疗筑牢根基。黄建荣教授对胸腺法新的解读令人瞩目。胸腺法新凭借双向免疫调节功能，在肝衰竭各阶段，特别是合并感染及中晚期患者的治疗中，显著改善预后、降低病死率，为后续研究指明方向。

展望未来，新技术研究与新药物研发令人期待。相信在医学工作者的共同努力下，肝衰竭病死率将降低，更多患者将重获健康，肝脏疾病诊疗事业也将迈向新高度。

参考文献

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来源：医脉通抗感染