摘要：随着螺旋CT及其薄层重建技术在临床肺癌筛查及诊断过程中的逐渐普及，肺结节的检出率大大提高，一方面提高了肺癌的早诊早治的医疗水平，同时也带来了筛查人群的焦虑不安。
随着螺旋CT及其薄层重建技术在临床肺癌筛查及诊断过程中的逐渐普及，肺结节的检出率大大提高，一方面提高了肺癌的早诊早治的医疗水平，同时也带来了筛查人群的焦虑不安。
河南省癌症基金会“肿瘤防治云百科“项目邀请了河南省肿瘤医院医学影像科、从事低剂量CT肺癌筛查十几年的影像诊断医师孟庆成，对肺结节的科学知识进行科普，以提高国民的医疗知识认知水平、降低患者的心理负担并减少社会恐慌。
01肺结节的定义及分类
肺结节的影像学定义是直径≤30mm的局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影，可为孤立性或多发性，不伴肺不张，肺门淋巴结肿大和胸腔积液。
按照密度将结节分为磨玻璃密度(ground glass Nodule, GGN)及实性（Solid Nodule,SN），磨玻璃结节细分为纯磨玻璃结节（pure GGN, pGGN）及部分实性结节（part-solid nodule, PSN），见下图。
图①表示纯磨玻璃结节（pGGN）；图②表示部分实性结节(PSN)；图③表示实性结节（SN）， 白色箭头示。
02肺结节的大小评估及阳性结节的定义
多项研究表明，结节大小是恶性肿瘤的独立危险因素，结节越大，恶性肿瘤的风险越高。
国际早期肺癌行动计划(International Early Lung Cancer Action Program,I-ELACP)指南中阳性结节定义：
基线筛查受检者至少检出1个部分实性结节或实性结节直径≥5mm；或非实性结节直径≥8mm定义为阳性(positive)，半阳性(semi-positive)为仅检出部分实性或实性结节直径
美国放射学针对肺结节的危险分层管理方面推荐采用Lung-RADS分类管理系统（pulmonary imaging reporting and data system，Lung-RADS），并对结节采用Lung-RADS分级进行分类。
以SN及PSN≥6 mm、pGGN≥20 mm为筛查阳性界值，Lung-RADS分类中3级+4级为阳性结节，规范了肺结节的随访周期及临床干预指标，从而降低了肺结节的假阳性率及X射线累积量。
体检报告中肺结节的描述一般有结节的直径的描述，同时很多临床医师根据结节的大小决策是否手术干预的因素之一。
其实筛查出的肺结节的直径与世界卫生组织肺癌的分期直径不是一回事的，肺癌的分期中直径是指病变最大界面的长径，而筛查中肺结节的直径是病变的最大界面的长径与其垂直径的平均值。
具体测量方法见图2【注意：部分实性结节及纯磨玻璃结节的测量在标准肺窗（窗宽/窗位：1600~2000Hu/-600~-700Hu），实性结节的测量在纵隔窗（软组织窗，350~380/10~15Hu）】。
图2：①表示病变最大截面的长径，②表示病变最大长径的垂直经，病变的平均径=（长径+垂直径）/2
同时由于肺结节大小、形态各异，这种测定方法判断结节大小可能存在很大的偏差，因此很多指南推荐肺结节体检作为结节大小的评估指标，同时基于人工智能的计算机辅助诊断软件赋予了肺结节更多的评估信息，如体积变化（倍增时间）、密度的动态监测等（见下图）。
同一患者多次检查，智能对比：1、无上限随访模式；2、实现多次影像病灶的自动配准；3、呈现病灶动态多参数曲线：4、体积动态曲线、密度直方图动态随访、倍增时间等参数。
03阳性结节的疾病谱及肺癌的主要影像学征象
良性病变主要包括错构瘤，感染，包括结核和真菌，肺内淋巴结，肉芽肿等，恶性病变包括肺腺癌、鳞癌，小细胞癌，大细胞癌，肺转移瘤等.
由于肺癌的影像学表现主要为部分实性结节及纯磨玻璃结节，所以在评判结节的良恶性的标准不能够仅仅局限性结节的大小，还要结合结节的其它影像学征象，如病变-供血血管征的类型、空泡征、病变的边界清晰、毛刺、胸膜凹陷等。
部分学者研究发现血管聚集征的不同程度与肺结节的恶性呈正相关，根据方案设计把血管聚集征分为四型：
1型：血管从病变的旁边经过（图A1-2）；
2型：血管穿过病变，管腔未见扩大，走行自然（图B1-2）；
3型：血管穿过病变，管腔局限性扩大（图C1-2）；
4型：血管数目增多，增粗，扭曲（图D1-2）。
04肺结节的危险分层管理策略（源于国家癌症中心早诊早治项目）
1、阳性结果处理规范（需要临床干预）
对基线CT筛查的非钙化性结节进行进一步处理的推荐方案，见下图：
1)对于≥15mm结节（包括实性结节、部分实性结节及非实性结节）可选择以下对策：
由副高级或以上职称放射科医师判断是否进入临床干预；
抗炎治疗5~7天后与基线CT间隔1个月复查；若结节部分吸收，则与基线CT间隔3个月时进行LDCT复查，如果结节增大或无变化，由副高级或以上职称放射科医师判断是否进入临床干预。
2)对于5～14mm的实性/部分实性结节及8～14mm非实性结节应建议与基线CT时间间隔3个月时进行LDCT复查，如果结节增大，由副高级或以上职称放射科医师判断是否进入临床干预。
2、随访处理意见：
1)对于≥15mm肺内结节抗炎治疗5~7天，与基线CT时间间隔1个月时复查。
①病灶完全吸收者，应停止随诊，按计划进入下年度重复LDCT扫描（annual LDCT）；②结节部分吸收者，则应建议再间隔3个月后进行LDCT复查，如果 结节缩小或完全吸收，进入下年度重复 CT扫描。
2)对于5～14mm的实性/部分实性结节及8～14mm非实性结节应建议基线CT间隔时间3个月时进行复查，结节无变化则按计划进入下年度LDCT复查。
3)对于＜5mm的实性/部分实性结节或＜8mm的非实性结节及阴性结果者：与基线CT时间间隔12个月时按计划进行年度LDCT复查。
4)可疑气管及支气管病变。气管及支气管可疑病变包括：管腔闭塞、管腔狭窄、管壁不规则、管壁增厚；与支气管关系密切的肺门异常软组织影；可疑阻塞性炎症、肺不张及支气管粘液栓等，需由有经验的胸部影像学专家对可疑病变CT表现进行分析，并根据情况进行纤维支气管镜检查。
对随访CT筛查的非钙化性结节进行进一步处理的推荐方案，见下表。
随访过程中出现支气管内新发病变，建议支气管镜检查决定是否临床干预。
新增＞3mm的非钙化结节，3个月后复查，必要时抗炎治疗后复查：如部分吸收，需3个月后复查，如增大，需临床干预，无增大，下一年度复查；如无变化，需下一年度复查。
如增大，需临床干预。新增≤3mm的非钙化结节，6个月后复查，如增大，需临床干预；如无变化，进入下一年度复查；如缩小，需再隔6个月复查评估。
上一年度结节增大或实性成分增多，需临床干预。阴性或结节无变化，则进入下一年度复查。
来源：豫健
