直面哮喘诊疗“痛点”：在治疗目标不断升级的当下，如何优化哮喘全程管理？

摘要：支气管哮喘（以下简称“哮喘”）是一种常见的呼吸系统慢性疾病，严重者可致残、致死。自20世纪以来，随着医疗水平的不断发展，哮喘治疗手段日益多元、治疗目标不断升级、管理策略愈发完善。目前，我国哮喘管理水平已得到一定程度的提升。据统计，我国2020年哮喘年龄标化死亡

转自：医学界

在治疗目标不断升级的当下，如何优化哮喘全程管理？

支气管哮喘（以下简称“哮喘”）是一种常见的呼吸系统慢性疾病，严重者可致残、致死。自20世纪以来，随着医疗水平的不断发展，哮喘治疗手段日益多元、治疗目标不断升级、管理策略愈发完善。目前，我国哮喘管理水平已得到一定程度的提升。据统计，我国2020年哮喘年龄标化死亡率为1.07/10万，较2014年的1.79/10万有所降低[1]。

然而，死亡仅是哮喘疾病负担的“冰山一角”。现阶段，我国哮喘管理仍面临严峻挑战，诊断延迟、治疗不规范等问题普遍存在，哮喘整体控制水平较低，这不仅给患者带来沉重的症状负担，阻碍治疗目标的实现，也为社会带来巨大的经济负担，亟待优化改进。

溯源求新，哮喘治疗目标不断攀升

随着现代医学的稳步发展，学界对于哮喘深层病理机制的认识日益深入，过往诸多固有认知被逐一打破，新的理论观点相继涌现。在此背景下，哮喘治疗理念持续演变，愈发强调精准化与个性化，治疗目标也随之升级。

初始：聚焦哮喘症状控制

上世纪60年代中期，学界普遍认为气道高反应性是哮喘的主要病理改变，受此影响，吸入性选择性β2受体激动剂成为临床治疗的主流选择。这一阶段，哮喘治疗目标聚焦于控制症状、改善生活质量，然而现实却不尽人意，许多国家的哮喘重度急性发作住院率和哮喘急性发作死亡率仍居高不下，提示仅依靠支气管舒张剂的对症治疗无法满足患者的治疗需求[2]。

进阶：兼顾症状控制与最小化未来风险

到了上世纪80年代末期，学界逐渐认识到气道炎症在哮喘发生发展中的核心作用，越来越倾向于使用吸入性糖皮质激素（ICS）以控制炎症[2]。彼时，临床中哮喘的药物治疗方案主要包括单一使用短效β2受体激动剂（SABA）以及ICS维持治疗配合按需使用SABA（ICS维持+SABA缓解）。

步入本世纪初，ICS联合长效β2受体激动剂（LABA）展现出临床应用潜力，成为哮喘维持治疗的选择。其中，ICS-福莫特罗也被开发用于哮喘的缓解治疗[3]。一项大型多中心临床研究显示，相较于按需使用SABA，按需使用ICS-福莫特罗可更好地控制哮喘症状、减少重度急性发作[4]。与此同时，越来越多的研究提示，单一使用SABA会导致抗炎治疗的不足，这与哮喘患者的急性发作风险增加相关[3]。此外，与ICS维持+SABA缓解这一治疗方案相比，ICS+福莫特罗在年急性发作率方面表现出了相似的结果[5]。

到了2019年，全球哮喘防治创议（GINA 2019）[6]进行了具有里程碑意义的更新，不再推荐SABA单药用于成人和青少年哮喘治疗，而是推荐首选低剂量ICS-福莫特罗作为缓解药物。如今，GINA 2023[7]已明确将ICS-福莫特罗列为哮喘维持治疗与缓解治疗的首选方案，且GINA 2024中仍沿用这一推荐[8]。

在这一“抗炎时代”，哮喘控制水平得到明显提升。同时，哮喘治疗目标也从单一的症状控制，拓展为兼顾临床症状控制和最小化未来风险。

突破：迈向临床缓解新程

随着对哮喘炎症机制探索的深入，诸多潜在治疗靶点被挖掘，基于这些靶点研发的生物制剂为哮喘患者带来更高水准的疾病控制，也有助于实现更高水平的治疗目标——“临床缓解”。临床缓解涵盖4个维度：无急性发作、无口服糖皮质激素（OCS）使用、肺功能稳定以及持续无明显的哮喘症状[9]。这一治疗目标的提出，既为临床实践指明了方向，也可能推动哮喘控制水平进一步提升。

审视现状，我国哮喘防治困境剖析

然而，诊断延误、治疗不规范以及依从性差等诸多难题阻碍了哮喘治疗目标的实现。放眼全国，我国有超过七成的哮喘患者无法得到完全控制，重度哮喘患者的情况更是难以乐观[10]。

➤哮喘早筛早诊和肺功能检查不足

中国肺健康（CPH）研究表明，我国仅有28.8%的哮喘患者曾接受过早期诊断，接受过肺功能检查的患者占比也仅为23.4%[11]。另有研究指出，我国新诊断哮喘患者确诊时的平均年龄高达52岁，且超过7成（73.61%）的患者直至40岁之后才得以确诊[12]。

这一现象背后的原因，一方面源于患者自身对疾病缺乏足够认知，未及时前往医院就诊；另一方面，临床中肺功能检查开展并不充分，质量也难以保证。一项涵盖460家公立医院的调研表明，超半数的基层（二级医院）医生未曾接受过官方组织的肺功能检测培训[13]。另一项多中心调查结果显示，肺功能检查报告符合4项质量标准的，占比仅有7.2%[14]。

诊断的滞后必然导致治疗时机的延误，进而导致疾病持续进展，患者肺功能每况愈下，急诊就诊频次与住院率也随之攀升。

➤哮喘患者规范治疗率较低

除了诊断环节的薄弱，我国哮喘管理在治疗方面同样面临严峻挑战。根据CPH研究数据，我国仅有5.6%哮喘患者曾接受含ICS治疗[11]。来自ADELPHI横断面调研的数据显示，在重度哮喘患者群体中，仍有33%的患者使用OCS作为维持治疗，而生物制剂使用率低至5%[15]。

与此同时，过度使用SABA、治疗依从性差、激素恐惧心理、吸入装置使用错误等问题在患者群体中也十分常见，这些因素相叠加，导致哮喘控制不佳这一现状进一步恶化，极大地阻碍了治疗目标的实现。

上述内容充分表明，我国哮喘诊断与治疗存在明显不足，规范诊疗工作任重而道远。

多措并举，助力优化哮喘全程管理

近年来，国家陆续出台“健康中国2030”规划纲要、中国防治慢性病中长期规划等一系列政策，通过普及肺功能检查、提高基层诊疗能力、建设分级诊疗体系等举措，推动慢性呼吸系统疾病防治，也促进了哮喘的早筛早诊和规范治疗。

此外，疾病教育于哮喘控制改善意义重大，是不可或缺的有力手段。在临床实践过程中，不仅要重视对哮喘患者开展疾病知识教育，提升其自我管理能力，同时也要强化对专科医生的规范化教育，保障诊疗的专业性与精准性。

CARE4ALL[16]是中国开展的第一个全国性哮喘诊疗质量提升项目（QIP）。其中期分析数据表明，对我国呼吸专科医生实施为期12周的GINA指南教育，可明显改善患者的哮喘控制。在12周时，接受含ICS治疗的患者比例较基线提升11.3%（95%CI：7.46，15.11）；哮喘良好和部分控制（ACQ-5

基于GINA 2024[8]中的哮喘治疗图（图1），哮喘患者应首选ICS-福莫特罗作为维持和缓解药物，并根据疾病控制水平调整治疗方案。当处于第4级治疗下哮喘仍未得到有效控制时，可视情况附加长效抗胆碱能药物（LAMA），或结合临床表型，使用高剂量ICS-福莫特罗联合生物制剂。在表型识别方面，临床中可依据患者的血嗜酸性粒细胞（EOS）等生物标志物水平进行分型，以指导生物制剂选择[17]。

图1 GINA 2024哮喘治疗图[8]

注：LTRA为白三烯受体拮抗剂，HDM SLIT为屋尘螨舌下免疫疗法

本页内容包含未在中国获批适应症/产品，阿斯利康不推荐任何未被批准的药品使用。

此外，针对低-高剂量ICS治疗下哮喘控制不佳的屋尘螨过敏患者，若其第一秒用力呼气容积（FEV1）＞70预计值%，可审慎考虑使用变应原特异性免疫治疗，例如HDM SLIT[8]。

LTRA为ICS的替代治疗选择，可用于哮喘患者的长期维持治疗以改善哮喘症状，临床常用的LTRA包括孟鲁司特钠、扎鲁司特等[8,18]。需要注意的是，LTRA的抗炎作用不如ICS，应仅用于不能够或不愿意接受ICS治疗的患者[8,18]。两项大规模Cochrane系统综述[19,20]发现，在成人及儿童哮喘患者中，低剂量ICS在改善哮喘症状或预防急性发作方面优于LTRA；且在成人患者中，ICS联合LABA比联合LTRA能更有效预防急性发作。此外，由于少数患者使用个别LTRA后出现精神行为副作用（如自杀倾向），美国食品药品监督管理局（FDA）发布了黑框警告。因此，用药前务必详细了解患者是否存在精神病史，以确保用药安全[8,18]。

此外，在临床诊疗实践过程中，还可充分借助哮喘监测工具、哮喘日记以及远程智慧医疗平台等多元化手段，全方位优化哮喘管理流程，助力哮喘治疗目标的实现。

小结

综上，目前我国哮喘诊断延误、治疗不规范现象较普遍，远不能满足患者的治疗需求，造成严重的社会经济负担。鉴于此，临床中应当紧密贴合国家政策导向，深入落实指南共识推荐，全力推动肺功能检测普及化、哮喘治疗规范化，进而优化哮喘的全程管理，切实改善患者的临床治疗结局，为实现哮喘治疗目标筑牢根基。

参考文献：

[1]Tong X, et al. World Allergy Organ J. 2023 Jan 27;16(1):100735.

[2]Pavord ID, et al. Lancet. 2018 Jan 27;391(10118):350-400.

[3]Domingo C, et al. Adv Ther. 2023;40(4):1301-1316.

[4]O'Byrne PM, et al. N Engl J Med. 2018;378(20):1865-1876.

[5]Bateman ED, et al. N Engl J Med. 2018;378(20):1877-1887.

[6]GINA 2019.

[7]GINA 2023.

[8]GINA 2024.