摘要：“范式转变”是科学哲学家托马斯·库恩提出的概念，强调科学进步依赖于理论模型指导问题解决。尽管范式推动了学术发展，但也会揭示无法用现有模型解释的异常现象，促使探索新范式。因此，科学发展并非线性，而是经历周期性的范式转变。
“范式转变”是科学哲学家托马斯·库恩提出的概念，强调科学进步依赖于理论模型指导问题解决。尽管范式推动了学术发展，但也会揭示无法用现有模型解释的异常现象，促使探索新范式。因此，科学发展并非线性，而是经历周期性的范式转变。
近年来，ST段抬高型心肌梗死（STEMI）范式主导了心肌梗死的分类与治疗。然而，闭塞性心肌梗死（OMI）范式逐渐崭露头角。本文将回顾Q波、STEMI到OMI的范式转变，探讨STEMI范式的局限性及其对OMI范式的催生，并分析这一新范式对急救心脏病学和患者护理转型的机遇与挑战。
急性心肌梗死的新范式转变
STEMI范式转变
在溶栓剂使用之前，心肌梗死患者通过心电图进行回顾性分类，分为Q波型和非Q波型。STEMI范式相较于Q波范式是一项重大进展，提供了紧急再灌注治疗，最初通过溶栓剂，后续采用经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。然而，STEMI标准作为急性冠状动脉闭塞（ACO）的替代标志，其证据在范围和精确性上均非常有限。
1994年发表的溶栓治疗试验荟萃分析指出，仅符合STEMI标准的患者才能从紧急再灌注治疗中获益。然而，这些试验主要针对疑似心肌梗死的患者，对心电图的要求有限，且大多数患者在症状发作超过6小时后接受治疗，心肌梗死的判断主要依赖肌酸激酶同工酶（CK-MB），而缺乏血管造影结果。研究中的心电图解读仅粗略区分为“ST段抬高”、“束支传导阻滞”或“ST段压低”，这些分类标准不明确，且有多项试验未对心电图入组要求进行清晰定义。研究者警告称，拒绝对无ST段抬高患者进行再灌注可能会严重误导，因为这些患者的死亡率相对较低。
库恩指出，虽然范式在初期通常较为灵活，但随着时间推移，往往趋于僵化。1996年急性心肌梗死指南建议对超急性T波或ST段压低（STD）V1-V4的患者实施溶栓治疗，强调需由经验丰富的医生解释心电图以决定是否继续再灌注。然而，1999年指南则建议将患者分为ST段抬高或左束支传导阻滞（LBBB）患者（急需再灌注）和无诊断性心电图的患者，后者甚至包括“由回旋支闭塞引起的直接后壁心肌梗死”。STEMI范式由此正式确立，为这两种所谓不同的疾病实体提供了单独的指南，形成了STEMI与非STEMI的二分法。
STEMI范式的常规科学
STEMI范式在科学研究的常规科学阶段取得显著进展，主要聚焦于如何最佳地进行ACO患者的血管再灌注，减少再灌注延迟。此范式为医疗提供者提供了通过心电图轻松识别急性冠脉梗死的工具，促进了对再灌注策略的广泛研究，并推动了心血管护理的跨学科合作。
尽管STEMI范式显著改善了真正阳性STEMI患者的再灌注时间，但在此范式下仍然存在“无假阴性悖论”，即心电图不符合STEMI标准但患者确实有急性冠脉梗死时，该情况被归类为“非STEMI”，导致患者无法接受紧急再灌注。这种整合偏倚妨碍了医疗提供者从遗漏的阻塞中学习。
此外，二分法将非ST段抬高心肌梗死（non-STEMI）患者视为不适合紧急再灌注的群体，忽视了许多非STEMI患者实际上存在ACO。许多非STEMI研究未能及时提供再灌注，从而影响了疗效评估。临床试验显示，及时再灌注对高风险非STEMI患者的预后至关重要。
STEMI异常
STEMI范式的确立为正常科学提供了基础，但也导致了一些与之不符的异常现象。这些异常包括后壁OMI导致的前壁STD、隐匿性下壁OMI伴aVL导联对应性STD以及LBBB存在时OMI的Sgarbossa标准。
1994年关于急诊科STEMI诊断的报告指出，边缘ST段抬高（STE）的心电图解读存在挑战，尤其是在区分STEMI与早期复极、心包炎、LBBB及陈旧性心肌梗死时。STEMI标准的二分法未能有效区分不同类型的ST段抬高，也无法识别因异常QRS与原发性缺血性抬高重叠导致的ST段抬高。
大量研究显示，STEMI/非STEMI的二分法与OMI的潜在病理存在显著差距。初始心电图上STEMI标准的敏感性仅为35%（包括连续心电图），而对OMI的敏感性为21%。近期荟萃分析显示，STEMI标准对OMI的敏感性为43.6%。在对非STEMI患者的分析中，约25%的患者存在完全闭塞的动脉，34%的患者TIMI血流分级为0至1，尽管这些患者年龄较小且合并症较少，其死亡率几乎是没有OMI的非STEMI患者的两倍。
急诊医生Dr. Stephen Smith探索了新闭塞规则，旨在区分早期复极化与隐匿性LAD闭塞，并利用aVL导联对应性ST段压低识别隐匿性下壁OMI并排除心包炎、通过T/QRS比值区分陈旧性左心室室壁瘤与伴Q波的前壁STEMI，以及疼痛改良的Sgarbossa标准，在LBBB和起搏心律的情况下识别OMI。
在STEMI范式的发展过程中，心脏病专家和急诊医生发现了与STEMI范式不符的闭塞和再灌注模式，如Wellens征、de Winter T波、南非国旗征、Aslanger模式及最大V1-V4陈旧性ST段压低。这些研究揭示了STEMI范式的局限性，提示临床实践需要更全面的识别和管理策略。
STEMI危机
STEMI范式中日益增加的异常现象引发了对该范式的多种扩展，如“隐匿性STEMI（subtle STEMI）”、“semi-STEMI”和“STEMI等危征（STEMI-equivalents）”等术语。这在官方指南中有所体现：2018年心肌梗死的定义更新了心电图解释，涵盖了多种ST段变化，但仍坚持将心电图发现与I型心肌梗死分类为STEMI或Non-STEMI，从而确定治疗方案。2023年欧洲心脏病学会指南首次将STEMI与Non-STEMI视为具有共同病理生理学的疾病，但仍维持二分法，这意味着即使回顾性分析中Non-STEMI伴有OMI，也将被归类为“非STEMI”。
面对这一危机，学术界展开了关于ACOs必要性的辩论。2018年，Smith和Meyers提出“闭塞性心肌梗死”（Occlusion MI）这一新术语，并呼吁进行“OMI范式转变”。OMI被定义为急性血管阻塞或接近阻塞，且存在侧支循环不足，从而增加心肌梗死的风险。
研究表明，STEMI标准漏掉了大量OMI病例。Meyers发现STEMI标准漏掉了40%的OMI，而Abusharekh则发现29%的非STEMI患者存在OMI，其临床表现与STEMI相似。这些发现强调了OMI范式在识别和管理急性冠脉事件中的重要性，提供了比传统ST段抬高标准更准确和以患者为中心的评估方法。
OMI范式转换
OMI范式的转变源于对STEMI异常的研究。这一新范式与STEMI范式之间的比较正在不断发展，相关文献日益增多。研究显示，28%的非STEMI病例可通过盲法心电图解读重新分类为OMI，这些患者的心肌梗死面积更大，800天的死亡率显著提高（10.6% vs. 4.4%）。经过OMI培训的急诊医生能够以更高的敏感性识别OMI，并显著缩短识别时间。
新版美国心脏病学会急性胸痛专家共识警告，STEMI标准可能漏掉具有急性冠状动脉阻塞的患者，强调需关注隐匿性冠状动脉阻塞心电图迹象。未来的目标应从识别STEMI标准转向识别OMI患者，以减少假阳性STEMI带来的资源压力，并避免因未识别OMI导致的心肌损伤。医学记录应反映OMI与NOMI的实际患者结果，而非简单区分STEMI与Non-STEMI。
此外，质量改进干预的审核和反馈机制需要调整，以采用“OMI代码”增强临床决策，涵盖高级心电图解读和影像技术。大规模的教育干预和技术自动化将是关键，人工智能在OMI识别中的应用显示出优于传统STEMI标准的敏感性。研究方向需转向OMI/NOMI分类，并进行相关的紧急再灌注试验，以建立新的数据库，推动相关研究的不断发展。此转变标志着对急性冠脉事件管理的更全面和以患者为中心的方法。
结论
STEMI范式在一代人之前是一个重大进展，但随着时间的推移，越来越多无法在该范式内部解决的异常现象逐渐显现。对这些异常现象的研究催生了OMI范式。正如STEMI范式曾经重塑了急救心脏病学，OMI范式则为革命性改善患者护理提供了下一个契机。
参考文献：McLaren J, de Alencar JN, Aslanger EK, Meyers HP, Smith SW. From ST-Segment Elevation MI to Occlusion MI: The New Paradigm Shift in Acute Myocardial Infarction. JACC Adv. 2024 Oct 8;3(11):101314. doi: 10.1016/j.jacadv.2024.101314.
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来源：医脉通心内频道