糖皮质激素在不同类型关节炎中如何选用？指南共识来解答

摘要：糖皮质激素临床较常用，其可强大抗炎、镇痛、免疫抑制、抗毒、抗过敏、抗休克等，可广泛用于多种疾病的治疗，如痛风性关节炎、骨关节炎（OA）、类风湿关节炎（RA）、强直性脊柱炎（AS）、银屑病关节炎（PsA）等。那么，糖皮质激素在不同类型关节炎中如何使用呢？

糖皮质激素临床较常用，其可强大抗炎、镇痛、免疫抑制、抗毒、抗过敏、抗休克等，可广泛用于多种疾病的治疗，如痛风性关节炎、骨关节炎（OA）、类风湿关节炎（RA）、强直性脊柱炎（AS）、银屑病关节炎（PsA）等。那么，糖皮质激素在不同类型关节炎中如何使用呢？

01 痛风性关节炎

痛风属代谢性风湿病范畴，其与嘌呤的代谢紊乱、尿酸的排泄减少引起的高尿酸血症有关，可引起关节损害，伴发糖尿病、肾脏病变、高脂血症、冠心病、高血压等，可分为临床前期、痛风期/临床期（包括痛风性关节炎发作期、发作间期及慢性痛风性关节炎期）。

痛风性关节炎急性发作期需快速控制疼痛、临床症状，最好是在发病24h内开始用药。

糖皮质激素可用于秋水仙碱、非甾体类抗炎药物（NSAIDs）有禁忌或不耐受或无效，或肾功能不全，或严重痛风性关节炎急性发作伴明显全身症状，或痛风性关节炎急性发作累及多关节/大关节者，能更好缓解关节的活动痛。痛风性关节炎急性发作累及1-2个大关节、全身用糖皮质激素疗效不佳，可糖皮质激素关节腔注射治疗，避免短期内反复注射。此外，单药疗效差或≥2个大关节受累或严重痛风性关节炎急性发作[疼痛视觉模拟评分法（VAS）评分]≥7分或多关节炎，建议联用2种药物如小剂量秋水仙碱+全身用糖皮质激素、关节腔注射糖皮质激素+小剂量秋水仙碱、关节腔注射糖皮质激素+NSAIDs。不建议全身用糖皮质激素+口服NSAIDs。

表1 痛风性关节炎：指南共识推荐糖皮质激素的使用

02 骨关节炎（OA）

OA又称关节软骨病，为最常见的关节炎，是中老年者最常见的疼痛性疾病，最常累及膝关节、髋关节、手关节，可引起关节疼痛、活动受限、僵硬、功能障碍、关节畸形，可显著增加下肢深静脉血栓栓塞、心血管事件、髋部骨折的发生风险，可分为炎症为主型、负荷为主型、代谢为主型、结构为主型、系统因素型。

糖皮质激素起效迅速，可较快改善疼痛与关节功能，其短期缓解疼痛的效果较显著，并可降低血管的通透性、控制软骨分解代谢、保护关节软骨，可用于急性发作的关节积液、夜间痛、剧烈疼痛的严重OA者，疗效可持续数周甚至数月。

建议糖皮质激素注射次数≤2-3次/年，注射间隔时间≥3-6个月，因长期反复多次使用可加速关节软骨的骨量丢失。

此外，膝骨关节炎（KOA）为OA最常见的类型，为中老年人群常见的退行性疾病，主要表现为膝关节疼痛、僵硬、肿胀、畸形、功能障碍、活动受限甚至残疾，可伴骨赘形成、滑膜充血水肿、睡眠障碍、焦虑抑郁，还显著增高骨折、心血管事件、全因死亡、静脉血栓栓塞等风险。

糖皮质激素可迅速缓解疼痛与消炎，减轻组织的充血与渗出、改善功能，但不能缓解疾病的进展，可关节腔内注射或关节周围注射等。

表2 膝骨关节炎：指南共识推荐糖皮质激素的使用

不建议关节腔内糖皮质激素重复注射，因有软骨与软骨下骨的损伤风险，建议同一关节注射最多不超过2-3次/年，注射的间隔时间不短于3-6个月。禁用于全身性或关节局部感染性疾病、注射部位明显皮肤破损、消化系统活动性溃疡、关节内或注射部位骨软骨骨折、严重癫痫、严重的精神系统疾病、严重糖尿病、严重的高血压者等。

03 类风湿关节炎（RA）

RA是以广泛与持续存在的关节滑膜炎、侵蚀性关节炎为主要特征的疾病，可发生于任何年龄，可致关节软骨与骨破坏、关节畸形、功能丧失，可并发心脑血管疾病、肺部疾病、骨质疏松、肿瘤等。

糖皮质激素可迅速缓解关节的肿胀与疼痛、缩短晨僵时间、改善全身症状，可用于控制RA的急性炎症，但对其关节侵蚀无改善。

表3 类风湿关节炎：指南共识推荐糖皮质激素的使用