摘要：肝细胞癌（以下简称肝癌）是威胁我国人民健康的严重疾病。虽然手术治疗仍然是肝癌重要的治疗方式之一，但研究显示，仅少部分肝癌患者首诊时适合根治性手术治疗。近年来，随着各种靶向、免疫治疗药物的出现，系统治疗取得较好疗效，并且也为转化治疗提供了更多可行方案
什么是转化治疗？
《原发性肝癌转化及围手术期治疗中国专家共识（2024版）》提出3，转化治疗指不适合手术切除的肝癌患者，经过干预后获得适合手术切除机会，干预手段主要包括有功能的剩余肝脏体积（FLR）转化和肿瘤学转化。转化治疗的意义在于使患者获得手术切除的机会，继而获得较长的无瘤生存时间及总生存期（OS），缩短药物维持治疗的时间。转化治疗常用的方法有哪些？
1. 肝动脉栓塞化疗（TACE）：是一种经股动脉选择性阻断肿瘤血供并灌注化疗药物杀伤肿瘤的常用介入治疗方式，已由传统的碘油TACE（c-TACE）发展为载药微球TACE2。
2. 肝动脉灌注化疗（HAIC）：目前主要的化疗方案是由我国学者提出的以奥沙利铂为基础的FOLFOX方案，其疗效已在中晚期不可切除大肝癌患者中得到体现2。
3. 外放射治疗：随着放疗技术和放疗理念的不断更新，精准放疗已成为肝癌综合治疗的重要组成部分，特别是针对于合并门静脉癌栓的肝癌患者。采用外放射治疗作为转化治疗方式，需要重视放疗的剂量，既要保证治疗肝癌的目的，又要避免对肝功能的损伤过大2。
4. 内放射治疗：选择性内放疗是通过自然腔道将放射物置入体内进行局部放射治疗，具有精确度高和副作用小等特点，在肝癌领域以Y-90微球疗法为主，因此又称为经导管动脉内放疗栓塞术（TARE）。尽管放疗在肝癌治疗中效果显著，但大多数研究都停留在小样本和回顾性的研究中，需要后续大样本的临床试验进行验证2。
5. 系统治疗：近年来，伴随着一系列靶向和免疫治疗药物相继上市，中晚期肝癌患者的药物治疗取得了巨大进步。目前较为常用的中晚期肝癌系统治疗药物包括靶向药物（索拉非尼、仑伐替尼和多纳非尼等）、化疗方案（含奥沙利铂的FOLFOX4方案等）、免疫治疗（阿替利珠单抗、卡瑞利珠单抗、信迪利单抗和替雷利珠单抗等）。鉴于以免疫检查点抑制剂（ICIs）为基础的联合治疗方案其近、远期疗效均优于ICIs单药治疗，目前指南和共识一致优先推荐的方案为PD‑1/PD‑L1单抗联合抗血管生成药物以及PD‑L1单抗联合细胞毒性T淋巴细胞相关抗原4（CTLA-4）单抗2,3。
6. 局部治疗联合靶免治疗：近年来，以靶向治疗、免疫治疗为代表的系统治疗联合局部治疗的综合治疗模式逐渐兴起，并受到广泛关注。无论是全球多中心的双盲III期临床研究（LEAP-012研究），还是CHANCE平台前期完成的CHANCE001和CHANCE2211真实世界研究结果均支持TACE联合靶免治疗较单纯TACE能给中晚期肝癌患者带来生存获益4,5,6。
？1. 一般状况与常规检查评估：一般状况评估包括临床症状变化，以及精神状态、体力状态、食欲及体重变化等，可参照ECOG-PS评分进行评估。常规实验室检查评估包括血常规、肝功能、肾功能、凝血功能四项。
2. 影像学评估：通过造影剂强化的影像学检查（增强MRI或CT）评估肿瘤治疗反应，主要参照标准包括RECIST 1.1、mRECIST、美国放射学会2018年更新的肝脏影像报告和数据系统（LI-RADS）标准。
3. 肿瘤相关血液标志物评估：除了影像学检查，血液中肿瘤标志物的变化也是评价转化治疗客观反应的重要指标。
其中，mRECIST标准更适用于晚期肝细胞癌转化治疗反应的影像学评估，肝脏增强MRI检查在评估中具有独特优势。动脉期强化完全消失和无扩散受限可以作为转化治疗后评估肿瘤病灶完全坏死的影像学特征，以动脉期强化完全消失为决定性特征。18F-FDG PET/CT是评估肝外转移病灶治疗反应的重要依据。
对于治疗前血清甲胎蛋白和PIVKA-Ⅱ阳性的患者，甲胎蛋白和（或）PIVKA-Ⅱ明显下降往往提示转化治疗有效，其数值降至正常范围并长期保持时提示肿瘤组织可能完全坏死。其他如循环肿瘤DNA、循环肿瘤细胞、无细胞DNA等肿瘤液体活检指标，可溶性PD-L1等，均在一定程度上展现出对免疫靶向治疗效果的预测潜力。然而，鉴于当前这些指标尚缺乏大规模临床试验数据的支撑，其临床应用的全面评估尚需进一步探索与研究1。
多学科团队在转化治疗中具有重要意义
众所周知，不同于单纯系统治疗或局部治疗，肝细胞癌转化治疗涵盖的治疗手段更多元、涉及的学科更广泛，对多学科团队合作的要求也相应更高。晚期肝细胞癌是一种异质性很高的恶性肿瘤，个体之间肿瘤生物学特性存在差异，且一般状况、危险因素、病因、肿瘤负荷及伴随疾病等影响诊疗决策的维度也存在个体化差异。助力转化治疗远期生存改善的重要因素包括联合方案良好的缩瘤退栓效果、免疫治疗的长期生存获益、外科根治性手术的彻底性、遵循多学科团队合作理念的标准化全流程慢病管理模式。多学科团队合作应贯穿于转化治疗方案制定、手术指征与时机评估、不良事件管理、治疗反应监测以及长期生存随访等全过程1。参考文献：
1. 中华预防医学会肝胆胰疾病预防与控制专业委员会, 中国抗癌协会肝癌专业委员会, 北京医学会外科学分会肝脏学组. 晚期肝细胞癌免疫靶向联合转化序贯外科治疗专家共识（2024版）. 中华外科杂志, 2024, 62(11): 984-995.
2. 杜锡林, 谭凯, 贺小军, 等. 肝细胞癌转化治疗方式. 中华肝脏外科手术学电子杂志, 2023, 12(6): 597-601.
3. 中国抗癌协会肝癌专业委员会转化治疗协作组.原发性肝癌转化及围手术期治疗中国专家共识（2024版）.中华消化外科杂志,2024,23(4):492-513.
4. Llovet JM, et al. Transarterial chemoembolization (TACE) with or without lenvatinib (len) +pembrolizumab (pembro) for intermediate-stage hepatocellular carcinoma (HCC): Phase III LEAP-012 study.2024ESMO LBA3.
5. Zhu HD, Li HL, Huang MS, et al. Transarterial chemoembolization with PD-(L)1 inhibitors plus molecular targeted therapies for hepatocellular carcinoma (CHANCE001). Signal Transduct Target Ther. 2023 Feb 8;8(1):58.
6. Jin ZC, Zhong BY, Chen JJ, et al. Real-world efficacy and safety of TACE plus camrelizumab and apatinib in patients with HCC (CHANCE2211): a propensity score matching study. Eur Radiol. 2023 Dec;33(12):8669-8681.
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撰写：Robert
审核：Robert
排版：Aurora
执行：Kirinmay
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来源：医脉通肝脏科
