摘要：近年来，我国结直肠癌外科领域取得了长足的进步。诸如经肛全直肠系膜切除术、机器人手术等技术的创新，全程新辅助治疗、新辅助免疫治疗的探索，等待-观察策略、局部切除策略的应用，使得结直肠外科正逐步实现手术操作微创化、肿瘤治疗高效化以及器官保留个体化。针对这些热点和创

摘要

近年来，我国结直肠癌外科领域取得了长足的进步。诸如经肛全直肠系膜切除术、机器人手术等技术的创新，全程新辅助治疗、新辅助免疫治疗的探索，等待-观察策略、局部切除策略的应用，使得结直肠外科正逐步实现手术操作微创化、肿瘤治疗高效化以及器官保留个体化。针对这些热点和创新，近年来涌现了许多高质量的循证医学证据，本文将对此进行回顾和总结。

一、新技术新设备层出不穷

微创一直是结直肠外科的重要发展方向。近年来，经肛全直肠系膜切除术（transanal total mesorectal excision，taTME）和机器人结直肠手术等新兴微创技术快速发展，并有高质量的研究结果发表，结果令人振奋。

（一）经肛全直肠系膜切除术

10余年前，随着经自然腔道内镜外科手术以及经肛显微外科的兴起，taTME这项采用“自下而上”入路方式的经肛微创技术应运而生。由于其经肛部分视野及操作的优势，在中低位直肠癌特别是低位、肥胖、困难骨盆这类患者中有较好的应用前景。

TaLaR研究是目前全球首个发表的Ⅲ期临床随机对照研究。研究共纳入1 115例患者，首要终点是对比taTME与腹腔镜全直肠系膜切除术（total mesorectal excision，TME）的3年无病生存期（disease-free survival，DFS）和5年总生存期（overall survival，OS）。研究初步结果显示，两者在术中并发症（4.8%比6.1%）、术后并发症发生率（13.4%比12.1%）、死亡率（0.2% 比0.2%）以及手术成功率（98.9%比98.7%）方面差异均无统计学意义 ［ 2 ］ 。在2024年美国临床肿瘤学会（American Society of Clinical Oncology，ASCO）会议上，TaLaR研究披露了远期结果，两者在3年DFS率（83.42%比82.86%）、OS率（94.50%比92.01%）以及局部复发率（3.90%比3.62%）方面差异均无统计学意义。但是在男性及新辅助放化疗患者中，taTME组的3年OS率更高 ［ 3 ］ 。来自西班牙的小样本随机对照研究（Ta-LaTME）同样发现taTME与腹腔镜TME在并发症方面差异均无统计学意义，然而taTME组的中转开腹率更低（2%比20%），局部复发率更低（1.8%比6.1%） ［ 4 ］ 。另一项国际多中心前瞻性随机对照研究COLOR Ⅲ也在2024年完成了所有病例入组，据初步分析未发现两者并发症方面的差异，有意思的是有相当比例的腹腔镜TME手术中转为taTME，期待最终结果的发表。上述结果证明了taTME手术技术的安全性，甚至在一些困难直肠手术中可以作为首选或中转方案，而在远期结局和肿瘤安全性方面仍需更多高质量证据支持。

随着《直肠癌经肛全直肠系膜切除中国专家共识及临床实践指南》的发布以及结构化培训的实施，taTME技术正在规范化普及 ［ 5 ］ 。除了常规直肠癌手术，在一些疑难复杂的盆腔手术中应用taTME技术也取得了良好的疗效，包括疑难低位直肠癌经括约肌间切除、全盆腔脏器切除、直肠狭窄切除重建等 ［ 6 , 7 , 8 ］ 。熟练掌握taTME技术将有助于外科医师应对临床复杂病例。

（二）机器人结直肠手术

机器人结直肠手术成为目前结直肠外科领域重要的发展趋势。由于其高自由度可转向器械，能够克服腹腔直杆操作死角，在直肠癌和乙状结肠癌等手术操作中有明显操作优势 ［ 9 ］ 。

欧洲ROLARR研究作为首个对比机器人辅助和腹腔镜直肠癌根治术的研究，纳入471例患者，结果表明两组中转开腹率无显著差异（8.1%比12.2%），进一步的亚组分析发现，有经验的机器人外科医师中转率相对更低 ［ 10 ］ 。我国REAL研究同样对比了机器人和腹腔镜直肠癌根治术，共纳入1 171例患者，结果显示机器人组环周切缘阳性比例更低（4.0%比7.2%），腹会阴切除率更低（16.9%比22.7%），中转开放率更低（1.7%比3.9%），术中并发症率更低（5.5%比8.7%），术后30 d内并发症率更低（16.2%比23.1%）以及术后住院时间更短（7.0 d比8.0 d） ［ 11 ］ 。本项研究的主要终点为3年局部复发率，目前已达终点节点，期待远期随访数据的发表。近年来，国产手术机器人研发及应用快速发展，一项多中心随机临床试验结果显示，在结直肠癌手术中国产机器人非劣效于达芬奇机器人 ［ 12 ］ 。

机器人手术器械及技术的发展与推广已经带领结直肠外科进入新的时代。随着《机器人结直肠癌手术中国专家共识》的发布，机器人结直肠癌手术的开展日趋规范化、标准化和同质化 ［ 13 ］ 。在未来，手术机器人结合5G、人工智能技术，在远程控制、智能导航等领域拥有更广阔的应用前景。

二、综合治疗应用效果明显

综合治疗的疗效提升是结直肠癌治疗的重要追求目标。近年来，随着全程新辅助治疗以及新辅助免疫治疗等方案的开展，结直肠癌的诊治策略发生了显著变化，前景十分广阔。

（一）全程新辅助治疗（total neoadjuvant therapy，TNT）

TNT已成为局部进展期直肠癌治疗的重要方案，被国内外指南所推荐。2023年版《国家卫生健康委员会中国结直肠癌诊疗规范》指出，对于具有高危复发因素的Ⅱ~Ⅲ期直肠癌，或者为保留肛门括约肌需增加肿瘤退缩或争取观察等待策略（watch and wait，W&W）者，推荐放化疗或短程放疗联合巩固化疗，或采用 TNT 模式 ［ 14 ］ 。2024年版美国临床肿瘤学会的《局部晚期直肠癌的管理：美国临床肿瘤学会指南》也指出，对于pMMR/MSS低位局部晚期直肠癌患者和（或）具有较高局部和（或）远处转移风险的患者，包括以下一种或多种风险因素：T4 期、核磁检测到血管外侵犯（extramural vascular invasion，EMVI）和（或）肿瘤沉积、直肠系膜筋膜（mesorectal fascia，MRF）侵犯风险或括约肌间平面侵犯风险，建议将 TNT 作为初始治疗 ［ 15 ］ 。

在精准治疗的背景下，需要针对患者的肿瘤分级与治疗需求调整TNT的放化疗模式：（1）针对高危复发因素的直肠癌患者，TNT是目前多项指南推荐的首选方案。研究已证实TNT在局部肿瘤控制及远期生存方面的优势。一项纳入27项随机对照研究共计13 413例患者的Meta研究，最终推荐三种TNT方案，即长程放化疗联合巩固化疗、短程放化疗联合巩固化疗及诱导化疗联合放化疗 ［ 16 ］ 。然而需要注意的是，根据RAPIDO研究，尽管短程放疗序贯6周期CAPOX或9周期FOLFOX4对比传统长程放化疗后pCR率显著上升（27.7%比13.8%），但是5年局部复发率反而劣于对照组（8%比12%），分析认为可能与TNT方案延长术前治疗时间导致手术难度增加有关 ［ 17 , 18 ］ 。

★

★

结直肠癌外科领域最新进展与热点

参考文献【略】

平台合作联系方式

电话：010-51322375

邮箱：cmasurgery@163.com

普外空间订阅号

普外空间CLUB服务号

普外空间视频号

普外空间小助手

来源：普外空间