跨学科合作助力糖尿病心肾共管：心肾代谢综合征的全面干预

摘要：糖尿病、心血管疾病（CVD）和慢性肾脏病（CKD）是全球范围内三大主要的慢性疾病，因其高发病率和较大的疾病负担而受到广泛关注。而临床上这三种疾病往往呈现共病现象，一种疾病的出现会增加其他疾病的发生风险

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糖尿病、心血管疾病和慢性肾脏病的共病现象日益严重，综合干预成为提高患者生活质量和减少疾病负担的关键。

糖尿病、心血管疾病（CVD）和慢性肾脏病（CKD）是全球范围内三大主要的慢性疾病，因其高发病率和较大的疾病负担而受到广泛关注。而临床上这三种疾病往往呈现共病现象，一种疾病的出现会增加其他疾病的发生风险[1]。因此，尽早识别高风险人群，及时进行筛查，并在早期阶段采取适当的综合干预和治疗措施，对于降低疾病负担、提高患者生活质量具有重要意义。2024年11月9日，心肾代谢综合征管理论坛（桂林站）如期举行，大会邀请了南方医科大学南方医院梁敏教授、中山大学附属第八医院伍贵富教授、佛山复星禅诚医院黄林贤教授、中南大学湘雅二医院赵水平教授、深圳市第三人民医院吴伟华教授、广东省人民医院刘双信教授、中南大学湘雅三医院刘纪实教授、昆明市第一人民医院马娟教授、惠州市第三人民医院刘凌教授及广州中医药大学第一附属医院王士超教授等国内多位知名心血管病学、代谢综合征及肾脏病学等领域专家学者共话心血管-肾脏-代谢综合征的过去、现在与未来并分享真知灼见。现将会议内容整理如下，以期为临床医生提供宝贵的新思路和实践经验。本次大会由梁敏教授、伍贵富教授和黄林贤教授共同担任大会主席。赵水平教授以“心血管疾病一级预防中的血脂管理”为题，详细介绍了血脂管理的重要性及治疗药物选择。赵水平教授指出，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）发展的核心因素，其危害呈现出累积效应[2]。因此血脂管理应遵循“更早发现、更强干预、更长久维持”的原则，以延缓或阻止疾病进展。心肾保护以终为始，构筑糖尿病综合管理

吴伟华教授指出，我国糖尿病及其并发症的流行趋势日益严峻，尤其是心脏和肾脏并发症相互作用，加剧了不良结局的发生风险。因此，糖尿病管理迫切需要在控糖的基础上兼顾心肾健康的获益。近年来，循证医学的推进推动了糖尿病防治理念的转变，国内外权威指南一致体现了以心肾结局为中心的综合防治理念。糖心肾全程管理策略包括提前干预、密切监测相关风险因素、分层管理，以及多学科协同治疗。

以钠-葡萄糖共转运蛋白-2抑制剂（SGLT2i）为代表的新型降糖药物已显示出心肾双重保护的效果[3]，但其在临床中的使用率仍较低，亟待进一步推广。此外，物联网、5G等新兴技术在糖尿病管理中也展现出广阔的应用前景，有望提升管理效率、延缓或减少糖尿病及其并发症的发生。展望未来，精准医疗有望成为糖尿病管理的新方向，为患者提供个性化、更加有效的治疗方案，有助于改善糖尿病长期控制与预后。2024ESC热点速递：探讨个体化降脂策略伍贵富教授在解读2024年欧洲心脏病学会（ESC）更新的指南时指出，ESC对慢性冠状动脉综合征（CCS）和外周动脉疾病（PAAD）指南进行了调整与更新。CCS指南的四大变动体现在：CCS的定义更新、风险评估体系的改进、诊断策略的优化以及更加严格的降脂目标。而在不变之处，两大指南始终强调他汀类药物作为降脂治疗的基石作用。伍教授还强调了“上医治未病”的理念，即通过生物标志物和影像学的综合风险评估，强化对高危人群的筛查，实现个体化的风险评估，为ASCVD的早期管理提供支持。在优化血脂管理策略中，他汀类药物不仅降脂效果显著，还被证实具有良好的斑块稳定性和有效减少斑块微钙化[4，5]，并在安全性方面表现出色，尤其在肌肉、肝脏等方面具有较高的安全性。2024ASN-高钾血症前沿新进展

刘双信教授指出，高钾血症的管理模式包含几项关键策略。首先，患者应进行规律的血钾监测，以便及时发现异常并调整治疗方案。其次，在使用肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂（RAASi）时，需要配合降钾药物，以帮助患者实现长期稳定的血钾水平。此外，通过限制钾摄入的饮食来减少高钾食物的摄入，也是管理高钾血症的重要措施之一。

在药物管理方面，钾结合剂的引入为临床治疗提供了更多选择，其不仅可以有效降低血钾水平，提高患者的血钾达标率，更重要的是，钾结合剂能有效减少了因高钾血症导致RAASi药物治疗中断的风险，从而在心肾保护方面达到更佳效果。钾结合剂的应用为临床医生提供了安全、有效的管理方案，使高钾血症的长期治疗更加优化。张莹教授表示，各大指南均推荐早期联合治疗，并考虑患者的综合获益，以加强早期干预，改善2型糖尿病的治疗结局。二甲双胍（Met）+SGLT2i+二肽基肽酶4抑制剂（DPP-4i）三药联合治疗已被证明能够强效降糖、保护胰岛功能，并提供护心、护肾的三重守护[6]。这一联合方案不仅能够改善多种代谢参数，还具有较好的安全性，低血糖风险小。此外，Met+SGLT2i+DPP4i联合方案具有较高的经济效益，帮助患者降低并发症风险，并提高治疗依从性。这种治疗方案实现了更个体化、综合的糖尿病管理，为患者带来了更好的长期治疗效果。刘纪实教授指出，高钾血症在和透析患者中反复发作，但是高钾血症的周检测率不足11.4%，这对慢性高钾血症的长期管理不利[7]。因此目前指南推荐慢性高钾症患者应进行每月一次的血钾监测，尤其是在初诊和复诊时，透析高危人群应增加检测频率，长期透析患者应在透析前常规检测血清钾浓度[8]。新型钾结合剂研究显示治疗1年后，88%的患者血钾水平＜5.1 mmol/L，87%患者无需减少RAASi剂量，且低钾发生率为0[9]。马娟教授认为，《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》对心衰的分类和发展过程进行了细化，详细介绍了心衰的分期、诊断流程及方法[10]。在治疗方面，指南强调了干预心衰危险因素的重要性，并对各类慢性心衰的管理流程和药物治疗进行了更新，特别指出SGLT2i作为全射血分数心衰的基础治疗方案，且为I类推荐（A级证据）。新指南还对急性心衰的初始评估内容进行了更新，新增了终末期（或晚期）心衰的定义标准，进一步完善了临床管理的依据。同时，指南新增了射血分数降低的心衰（HFrEF）合并房颤的管理流程，并对心衰常见合并症的药物治疗提出了具体推荐。此外，患者随访内容也有所补充，指南建议提高随访频率，加强患者教育，以促进治疗效果的长期维持并提高患者生活质量。这些更新为心衰的精准管理和治疗提供了更加明确的指导。刘凌教授介绍了2024年更新的《非ST段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南（NSTE-ACS）诊疗指南》，新指南结合了近年的最新临床证据、我国国情及临床实践经验，对多个方面进行了重要更新，尤其在危险分层策略、抗栓治疗、有创治疗、合并疾病处理及长期管理等方面，指南做出了较大的调整[11]。特别是在抗栓治疗方面，P2Y12受体抑制剂的选择和抗血小板治疗的疗程调整上有所更新。这些更新为NSTE-ACS患者的个体化治疗提供了新的指导意见。王士超教授指出高血压的发生与交感神经激活密切相关。β受体阻滞剂能够抑制交感神经的过度激活，已被证明是唯一能够有效降低心血管猝死风险的降压药物[12，13]。在今年发布的《中国高血压防治指南 (2024年修订版）》中，β受体阻滞剂仍被推荐为治疗高血压的一线用药[14]。而2024年欧洲高血压学会（ESH）高血压指南也指出，β受体阻滞剂可作为任一阶段高血压患者的联合治疗药物[15]。在2024年ESC指南中，β受体阻滞剂同样推荐可与其他主要降压药物联合使用，适用于心绞痛、心肌梗死后、HFrEF及心率控制等情况（I，A）[16]。在最后的讨论和总结环节，各位专家学者就SGLT2i 在糖心肾患者中的治疗优势、如何提升心血管一/二级预防中的血脂管理诊疗率和达标率、如何制定联合调脂方案、天然调脂药在心血管一/二级预防中的地位及如何改善临床对高血钾高危人群的早期识别和筛查等问题进行了深入探讨和交流。

总结

本次会议不仅为学术交流与经验分享提供了宝贵的平台，也为心肾代谢共管共治理念的普及和实施奠定了基础。同时，会议推动了多学科协作诊疗新机制的构建。相信在多学科专家的共同努力下，糖尿病心肾共管共治模式将为实现健康中国的慢性病防治目标做出更大的贡献。

参考文献：[1].Marassi M,Fadini GP. Cardiovasc Diabetol.2023 Jul 31;22(1):195.[2].Pepine CJ. Am J Cardiol. 1998; 82:23S-27S.[3]. Davies MJ, et al. Cardiovasc Diabetol. 2022 Aug 4;21(1):144.[4]. Stephen J. Nicholls,et al. N Engl J Med. 2011 Dec 1;365(22):2078-87.[5].M. Santos. Rosuvastatin effect on atherosclerotic plaque microcalcification. Presented at: ESC Congress 2024.[6]. 中国研究型医院学会糖尿病学专业委员会. 中国糖尿病杂志. 2021;29(8):561-570.[7]. Bian, JM, et al. Epidemiology and Treatment Pattern of Hyperkalemia among Outpatients in China. 2019.[8]. 梅长林,陈晓农,郝传明,等. 中华医学杂志,2020,100(44):3489-3493. [9]. Spinowitz BS et al.Clin J Am SocNephrol.2019:14:798-809.[10]. 中华医学会心血管病学分会, 等. 中华心血管病杂志. 2024;52(3):235-275.[11]. 中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会. 中华心血管病杂志,2024,52(6):615-646. [12]. Wikstrand J , et al. JAMA. 1988 Apr 1;259(13):1976-82.[13]. Olsson G, et al. Am J Hypertens. 1991 Feb; 4(2 Pt1):151-8.[14]. 中国高血压防治指南修订委员会, 等. 中华高血压杂志(中英文),2024,32(07):603-700.[15]. Giuseppe Mancia Chairperson, et al. J Hypertens . 2023 Jun 21.[16]. McEvoy JW, et al. Eur Heart J. 2024 Oct 7;45(38):3912-4018. 本材料由阿斯利康提供，旨在满足您的医学信息需求，仅供医疗卫生专业人士参考，不用于推广目的。审批编码：CN-148065 过期日期：2025-05-27

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来源：医学界心血管频道