摘要：急性胆石性胰腺炎(AGP)的病因学防治需从发病的分子机制出发，结合病理解剖基础和病理生理过程对AGP进行系统认识。主胰管梗阻和胆汁酸反流是AGP的发病根源，梗阻持续时间对其进展尤为关键，对胰管梗阻的早期干预是阻断重症化的节点。超声内镜＋内镜逆行胰胆管造影＋内镜

作者：王奥,张雅男,张莉,郭贤德,李宁

文章来源：中华肝胆外科杂志,2025,31(02)

摘要

急性胆石性胰腺炎(AGP)的病因学防治需从发病的分子机制出发，结合病理解剖基础和病理生理过程对AGP进行系统认识。主胰管梗阻和胆汁酸反流是AGP的发病根源，梗阻持续时间对其进展尤为关键，对胰管梗阻的早期干预是阻断重症化的节点。超声内镜＋内镜逆行胰胆管造影＋内镜乳头括约肌切开是AGP早期管理策略，尽快明确病因、解除胆胰管梗阻、释放胰管内压力、实施胆总管引流及评估胰管支架作用是诊治核心。胆结石作为唯一的可控因素，尽早行腹腔镜胆囊切除术是防范AGP的安全选择。目前，关于AGP病因学防治的时机与方式仍需深入研究。本文从解剖因素处理、胆石因素防治、发病过程阻断和预防机制配合等方面进行综述，为AGP的防治提供参考。

一、从胆胰管解剖结构探究AGP的治疗方法

胆胰肠结合部的特殊结构与AGP的发生密切相关，胆胰管汇合方式是主胰管梗阻的解剖基础，而胆胰管共同通道为胆汁反流胰管提供了先天条件 [ 2 , 3 ]。对于胆胰管间没有共同通道的U型合流者，AGP通常是由结石迁移或嵌顿引发主胰管终末段管壁或胆胰管间隔充血、水肿导致的。在这种情况下，即使通过内镜乳头括约肌切开(endoscopic sphincterotomy，EST)成功解除了胆管梗阻，主胰管梗阻可能因管壁局部充血、水肿而不能一并被解决。因此，胆胰管U型合流者除行EST外，还应考虑置入临时性胰管支架。

对于胆胰管间存在共同通道的短Y型和V型汇合者，AGP病因的关注点应该是始动因素，即胆胰管正常汇合者因结石侵入而出现了AGP，Y型汇合AGP的起因可能存在始动因素和解剖因素的叠加，即结石和共同通道同时参与了AGP的发病 [ 2 ]。因此，短Y型和V型汇合AGP治疗的核心问题是移除嵌顿结石；而Y型汇合AGP应在解除结石嵌顿后完成胆总管与主胰管的分流，尽可能显露胰管开口。短Y型汇合AGP以结石阻塞胆胰管交汇处和偏心性嵌入胰管开口居多，移除结石后主胰管梗阻便可得到缓解；而V型汇合AGP更多偏向于结石压迫胆胰管间隔使主胰管终末段梗阻，即使外在压迫得以解除，但胆胰管间隔水肿可能会导致主胰管终末段延续性梗阻，在这种情况下，妥善放置胰管支架可有效预防AGP的重症化。日本学者报道了胆总管无明显扩张但以胆管炎与胰腺炎周期性发作为临床表现的"共同通道综合征"，其病理解剖基础后来被确认为胆胰管高位汇合，即共同通道过长的Y型汇合 [ 3 , 4 ]。共同通道过长是生理状态下胰胆反流和病理状态下胆胰反流的解剖基础。生理状态下胰胆反流是胆囊恶变的潜在危险因素 [ 5 , 6 ]。而病理状态下胆胰反流是AGP疾病进展的根源 [ 1 , 3 ]。当结石阻塞在Y型汇合者的共同通道时，EST既可以移除嵌顿结石也能完成胆胰分流。对于没有结石嵌顿的Y型汇合者也需关注，应考虑复发性急性胰腺炎(recurrent acute pancreatitis，RAP)及高胆道淀粉酶水平的潜在风险，这类患者可在标准EST中获益。

在主胰管解剖层面，早期仅有个别研究关注到主胰管直径与诱发AGP之间的关系。有研究认为，主胰管粗大一方面利于小结石陷入造成胰管机械性完全阻塞，另一方面在胆胰管互通状态下会促进胆汁反流 [ 7 , 8 ]。研究发现，在十二指肠乳头嵌顿结石的患者中，约10%的结石嵌顿在胰管开口甚至陷入胰管开口，遗憾的是该研究没有探究结石嵌顿胰管开口与AGP的相关性 [ 9 ]。基于主胰管梗阻是AGP发病的病理基础以及胆汁反流胰管可导致AGP重症化的论点，当影像学发现乳头部结石且存在主胰管扩张时，这种扩张无论是病理性的还是生理性的，我们均建议行紧急内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)＋EST治疗。

磁共振胆胰管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)是评估胆胰管汇合方式的常用成像方法，90%以上的病例可通过胰泌素增强MRCP(secretin-enhanced MRCP，S-MRCP)来显示整段胰管及胆胰管汇合情况 [ 10 , 11 ]。研究显示，摄入橙汁-柠檬汁被证明可诱导胰腺外分泌反应，此方法比胰泌素的作用更强、更简便 [ 12 ]。对需要深入探究胆胰管汇合情况及主胰管直径的患者，可在MRCP前60 min口服橙汁以获得高质量的MRCP图像，以便精准分析来自乳头部解剖学上的危险因素。对于MRCP提示胆胰管正常汇合的无症状胆囊小结石患者，应适当放宽择期腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)指征。对于胆胰管高位汇合者，当出现胆道梗阻表现时，优先解除胆管近端压力是防治AGP的重要措施。

研究发现，狭小的十二指肠大乳头开口在结石作用下可导致胰管功能性梗阻，单孔型开口及点圆型开口是结石嵌顿性AGP的危险因素 [ 13 ]。在十二指肠大乳头的解剖结构中，Oddi括约肌复合体由胆总管末端的胆管括约肌、主胰管末端的胰管括约肌和乳头开口处的肝胰壶腹括约肌构成。3种括约肌在乳头内相互交叉融合，环行、纵行和斜行走向的平滑肌纤维在某一层面共同形成了乳头内管腔最狭窄处，这一解剖特点在内镜下乳头球囊扩张术中可得到证实。在内镜诊疗胆道疾病中，≤9 Fr的胆管腔内超声可经自然乳头进入胆管近端，而≥10 Fr的经口胆道镜却需要在EST后才能进入胆管 [ 14 , 15 ]。基于这种临床实践，我们推测正常乳头内管腔最小内径为9～10 Fr，相当于3.0～3.3 mm。这就可以在解剖学上解释为何

二、从始动因素辨析AGP防治

胆总管与主胰管在十二指肠大乳头的正常汇合是人体自身的一种保护机制，可对胆汁和胰液进行精细调控，但在始动因子的作用下，这种保护机制出现紊乱，从而导致AGP。胆结石虽不是AGP的唯一病因，但在发病过程中最为重要，起到了"扳机样"的触发作用。作为AGP的始动因子，微结石、胆道淤泥倾向于多枚、多次地经十二指肠乳头迁移，小结石更多表现为单枚结石嵌顿并可能被高压胆汁不断向乳头开口推移，而较大结石大多稳固地嵌顿在乳头中部 [ 2 , 9 ]。结石长径≤5 mm是乳头部发生结石嵌顿性AGP的独立危险因素，其具备造成胰管内压力升高的全部可能，也是AGP发病的重要始动因子 [ 13 , 16 , 17 ]。长径>5 mm的结石多为原发性胆总管结石，结石能够进入胆总管壁内段的原因归结于其对胆总管下端的长期推挤扩张。有学者对微结石和胆道淤泥进行了重新定义，将长径≤5 mm的胆囊和胆管结石定义为胆道微结石 [ 17 ]。我们认为以上学者对胆道微结石的定义均过于宽泛，3 mm以下的结石可自行迁移，而3～5 mm的结石嵌顿在括约肌复合体最狭窄处的发生率较高，3 mm是衡量胆道结石能否排出或嵌顿的截断值，为了更加精准地实施对AGP的前瞻性研究，建议将

超声内镜(endoscopic ultrasonography，EUS)是检测胆管内长径

研究表明，40%的胆囊结石患者在没有胆绞痛等预警状况下以AGP首次就诊 [ 22 ]。理论上，胆囊结石在AGP病因学防治中是唯一的可控因素，只要从源头上对其进行及时治疗就能防控AGP，也能保全胆胰管之间的自身调控功能。胆囊小结石、微结石与AGP的发病密切相关，当胆囊内结石多发且存在长径≤5 mm的结石时，MRCP可作为评估胆囊排石潜在性的可行方法，对高风险者行LC是防范AGP的安全选择。对于合并胆囊结石的AGP患者，仅解除胆道梗阻是不全面的，尽早实施LC是治疗AGP及预防RAP的最有效方法 [ 23 , 24 , 25 ]。对于无意愿行LC的AGP年轻患者，推荐行EUS＋十二指肠镜检查，必要时行limited EST。需要注意的是胆囊内结石刺激胆囊管可能会导致Oddi括约肌痉挛，间接影响胰液的排出，严重者会出现胰腺实质改变，故在发病早期应细化胰腺的病理改变是否与急性胆囊炎有关，对于这些患者，LC才是治疗的关键所在。对于条件不允许行LC的AGP中老年患者，甚至是合并Oddi括约肌功能不全者，实施充分的EST是可以接受的。虽然EST有利于预防RAP，但EST对患者的暂时益处和对Oddi括约肌的永久损伤值得深入思考及权衡 [ 26 , 27 ]。我们认为，鉴于AGP的危害性，对于胆囊小结石、既往胰腺炎病史、合并胆汁淤积及胆囊炎反复急性发作的年轻患者，从预防AGP发生、重症化及保护Oddi括约肌功能等角度出发，应该尽早行LC治疗。

三、从发病机制出发精准阻断AGP

从AGP发病的分子机制来说，胰腺腺泡细胞的损伤是由胰蛋白酶原异常激活引起的。胰管内压力增高与胰蛋白酶原异常激活关系密切，主胰管梗阻是AGP发病早期的关键事件。随着壶腹部梗阻的不断加重，胰管内压力持续增高和高压胆汁反流胰管均可导致腺泡细胞胞质内Ca 2＋超载，引发胰蛋白酶原激活、线粒体功能障碍等一系列事件，从而加剧腺泡细胞损伤 [ 28 ]。在AGP进展中，胞质内病理性Ca 2＋超载是核心事件，而胆汁酸反流对Ca 2＋超载起到了主导作用，胰管内酸化是AGP病情进展的重要环节 [ 29 ]。当局部炎症反应超过保护反应时便介导炎症介质和细胞因子启动瀑布样炎症，引发全身炎症反应综合征、多器官功能衰竭等全身病理改变。综上，主胰管梗阻所引起的胰管压力增高可导致AGP的出现，压力的持续增高及胆汁酸反流胰管是AGP由轻症向重症转化的病理基础，这两种胰管内的病理变化常常相互叠加。在AGP发病过程中，壶腹部梗阻的持续时间对主胰管压力增高和胆汁酸反流胰管起着决定性作用。因此，在主胰管梗阻早期及时进行临床干预，是控制AGP疾病进展、防止其重症化的重要节点。

当十二指肠乳头嵌顿结石时，大多数情况下胆总管与主胰管的梗阻是同时出现的，但因梗阻的部位、程度及时间不同，导致的病理改变及临床表现各不相同。胆总管的梗阻始终是机械性的，而主胰管梗阻存在机械性和功能性两种可能。在小结石下降至十二指肠乳头后，最初的病理状态是胆总管壁内段梗阻合并胰管终末段受压闭塞或胆胰管交汇处梗阻，此时胰腺实质的病理改变是由胰管机械性梗阻导致的，临床上常表现为轻症AGP与急性梗阻性胆管炎同时出现，少数结石会偏心性嵌入胰管开口，此时AGP可能表现为中度重症。目前，临床上还难以将结石嵌顿导致的AGP与急性梗阻性胆管炎这两种病理改变具体区分，但急性胆管炎的表现更为突出也更加危急。这种状态下，国内外指南均强调了此时实施紧急ERCP＋EST的必要性和有效性，但确切地说ERCP＋EST主要治疗了更加危重的急性胆管炎，其对AGP的益处是解除了主胰管梗阻。有学者建议把这两种病理改变及临床表现统称为"胆石性胆胰炎"，目的是进一步明确紧急ERCP＋EST的临床价值 [ 30 ]。研究显示，对预测具有重症AGP倾向且合并胆管炎或持续性胆汁淤积的患者行紧急ERCP＋EST具有指征，对于不合并胆管炎者可选择非手术治疗；对于不具有重症化倾向的轻症AGP患者，紧急和早期ERCP＋EST的疗效不确切 [ 31 ]。这项多中心随机对照试验再次证实了行紧急ERCP＋EST的目的，即：治疗急性梗阻性胆管炎并防范AGP重症化。我们认为，当结石嵌顿性AGP患者出现急性胆管炎时，无论是否存在重症化倾向，此时都是ERCP＋EST干预的最佳时机，也是防止AGP病情进展的关键时期。对于没有急性胆管炎或持续性胆汁淤积的结石嵌顿性AGP患者，ERCP＋EST干预的主要目的在于解除胰管压力，时机的选择需根据十二指肠乳头部结石嵌顿的持续时间来确定，一般不应超过48 h，此时详尽地询问病史就尤为关键。

少数AGP患者在没有ERCP＋EST指征的情况下，嵌顿结石被高压胆汁逐步向乳头开口推移，伴随着共同通道的不断延展及扩张，高压胆汁可反流胰管，主胰管梗阻由机械性转变为功能性。需要关注的是随着梗阻时间的延续，这种结石下移会使AGP由轻症进展为重症，并且病情演变隐蔽，一旦病情加重且病因诊断存有疑惑应立即行EUS＋十二指肠镜检查。即使结石经乳头开口排出，排石过程也会对胰腺实质造成打击，损伤程度由结石嵌顿-下移-排出的总体时间来决定，时间越长胰腺损伤越严重 [ 32 , 33 ]。当乳头部结石自行排出或经内镜移除后，理论上主胰管梗阻已经解除，但对于嵌顿时间过长或排石过程缓慢者，纵使EST完成了胆胰分流，十二指肠乳头及胰管终末段的水肿也不能得到立即消除，胰管内长期滞留的浓缩胰液及微蛋白栓往往会排空迟缓，从而影响胰液引流 [ 34 ]。此时，胰管支架置入是预防胰腺实质遭受延迟性打击的有效措施。

小结石也可以直接下降至共同通道，结石嵌顿后导致的病理改变首先是胆胰管同时梗阻，随着梗阻时间的推移进而出现高压胆汁反流胰管，这种情况源于共同通道过长和/或结石相对微小 [ 2 ]。在此状态下，胰腺实质的病理改变是直接由主胰管功能性梗阻导致的。在胆胰管梗阻的最初阶段往往没有与AGP相关的临床表现，仅以胆总管扩张和梗阻性黄疸为主。随着胆道压力增高，高压胆汁反流胰管从而使AGP的病情逐渐显现并加重，尽早行ERCP＋EST对阻止AGP的重症化具有一定帮助。研究表明，在胆总管和主胰管相互交通状态下，AGP的发作、进展均与胆胰管之间的压力差有关，与进入胰管的胆汁性状无关 [ 13 ]。感染性胆汁反流胰管可能会加剧胰腺实质坏死后的序贯感染，而不影响胰腺组织损伤的进程。此时，胆总管近端压力便成为衡量胰管内压力与胆汁反流程度的预测指标，胆总管梗阻时间越长也就意味着胰管内压力越高、酸化程度越强，病情发展成重症的风险越大。因而，当不具备实施ERCP＋EST的条件时，尽早完成胆总管近端减压同样具有十分重要的作用。

总的来说，当结石进入十二指肠乳头后，以上病理生理过程在个体身上可能是单独出现的，也可能是渐进性的。在临床救治中，针对不同的病理阶段应采取各种相应的治疗措施，对终末段胰管受压者需在移除嵌顿结石后放置胰管内支架，胰管开口直接阻塞者移除结石最为关键，而共同通道梗阻者对胆总管近端实施减压是当务之急。在预防AGP方面，胆道减压的指征可适当放宽，当出现胆总管急性扩张或/和梗阻性黄疸时，无论是EST还是经皮肝穿刺胆道引流术(percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD)都对防控小结石或微结石导致的AGP有益。EST可直接释放胆胰管压力且可保障后续胆管结石排出，PTCD可间接保护Oddi括约肌的功能，如何选择需对患者病情及ERCP操作水平进行权衡 [ 27 ]。行EST时，对合并急性梗阻性胆囊炎者可实施经十二指肠乳头胆囊引流术。对十二指肠乳头高度水肿无法实施ERCP者，可实施EUS引导胆道引流术 [ 35 ]。对非梗阻性胆囊增大者，可先行经皮经肝胆囊引流术，以减轻胆道系统压力来预防胆总管结石对胆胰管开口的打击。

四、从胰腺导管融合角度理解AGP预防

众所周知，AGP的发生与胰液自主胰管经十二指肠大乳头排空障碍直接相关。在大多数正常个体中，功能良好的主胰管负责排泄胰液，而副胰管(accessory pancreatic duct，APD)的存在、通畅性及其与十二指肠小乳头连接情况通常不是关注点 [ 36 ]。当大乳头梗阻导致主胰管压力升高时，背侧胰管与腹侧胰管胚胎期融合情况、APD的通畅性以及小乳头开放度有可能在AGP发病过程中起到一定的作用。在生理状态下，小乳头膨出或开口可见胰液排出时，应考虑背侧胰管与腹侧胰管病理性融合，当大乳头梗阻时，APD不能发挥补充引流主胰管的作用，EST是缓解主胰管压力的唯一选择 [ 37 ]。

临床研究及动物实验均提示，APD是胰管系统的一种额外减压路径，但该结论是在APD通畅且其末端与小乳头开放良好基础上成立的 [ 38 , 39 ]。无论APD的通畅度及其末端开放度如何，尽早发现并及时解除主胰管梗阻仍是首要的。虽然APD可能仅与部分患者触发AGP有关，但在ERCP时也要有意识地观察小乳头。当大乳头梗阻合并小乳头隆起时，应考虑APD在十二指肠壁处梗阻，内镜下电针切开小乳头完成APD引流可能对AGP的进展有益，而无大乳头梗阻但存在小乳头隆起者可能与此次AGP发作无关，行小乳头切开是预防慢性复发性胰腺炎的可行措施。对AGP患者来说，当APD与主胰管之间连接受损或APD末端开放度低时，炎症可能会累及整个胰十二指肠区域，导致十二指肠"C"形环水肿增厚乃至肠腔狭窄，给内镜治疗带来困难 [ 40 ]。

研究指出，在与十二指肠具有明确连接的通畅APD中，97.8%的观察对象大、小乳头间的距离均>2 cm，这种形态测量法得到的结果对判断APD的通畅性更为可靠 [ 41 ]。对不接受胆囊切除的年轻患者，使用十二指肠镜观察大、小乳头状态及两者间距，从多角度判断是否需要通过EST来预防AGP复发是十分必要的。当发现大乳头开口过小、小乳头隆起或开口明显可见胰液排出及两乳头间距过近时，无论哪种胆胰管汇合方式，行limited EST是具有指征的。

五、小结

基于病理生理因素的复杂性，探讨AGP病因学防治应从分子机制研究出发。在AGP疾病发展过程中，胆胰管汇合方式是发病的解剖基础，胆结石的迁移或嵌顿在发病过程中起到了"扳机样"的作用。结石造成的胰管梗阻固然引发了AGP的出现，但梗阻的持续时间对AGP的进展具有决定性影响，能否在胰管梗阻早期及时、果断地实施干预是阻断AGP重症化进程的重要节点。发病机制和实践经验表明，EUS＋ERCP＋EST是一种准确、快速管理AGP的早期策略。合理解除胆胰管梗阻、充分释放胰管内压力、稳妥实施胆总管引流以及准确评估胰管支架的必要性是内镜治疗AGP的关键所在。胆结石是AGP病因学防治中唯一的可控因素，尽早识别结石的潜在风险，适时进行LC手术是预防AGP首发及复发的安全且有效的手段。在AGP病因学防治中需多学科合作，共同完成对AGP合理、稳妥的治疗。目前，关于AGP诊治问题的讨论多侧重于对其并发症的处理，但在病因学防治方面给予的关注不足，对其干预时机与治疗方式的选择还需进一步深入研究和探讨。

参考文献【略】

平台合作联系方式

电话：010-51322375

邮箱：cmasurgery@163.com

普外空间订阅号

普外空间CLUB服务号

普外空间视频号

普外空间小助手

来源：普外空间