摘要：“昨晚我又失控了——啃完三包薯片、两盒冰淇淋，躲在卫生间催吐时，镜子里那张浮肿的脸让我觉得陌生。”这是25岁白领小雨在日记里的独白。在互联网上，这样的故事每天都在上演。患者们描述着相似的场景：暴食后的悔恨、对体重的焦虑、藏在抽屉里的减肥药...

“昨晚我又失控了——啃完三包薯片、两盒冰淇淋，躲在卫生间催吐时，镜子里那张浮肿的脸让我觉得陌生。”这是25岁白领小雨在日记里的独白。在互联网上，这样的故事每天都在上演。患者们描述着相似的场景：暴食后的悔恨、对体重的焦虑、藏在抽屉里的减肥药...

数据显示，我国18～35岁女性中，每100人就有2～3人正经历神经性贪食（BN）的折磨。更令人揪心的是，80%的初诊患者会把症状归结为“自制力差”，直到出现电解质紊乱、食道撕裂等并发症才寻求专业帮助。作为神经科医生，我们比谁都清楚，这不是简单的行为问题，而是需要精准干预的神经精神疾病。

何谓神经性贪食？

BN又称贪食症，是以反复发作的暴食和防止体重增加的补偿行为，以及对体形和体重过度关注为主要特征的一类进食障碍（ED），BN患者中，女性明显多于男性，在欧美国家，BN的年患病率在35岁以下女性中为1%～2%，在男性中约为0.5%。近年来，由于对男性人群中BN的识别增加，发现男性BN患病率可能比既往高。BN的加权粗病死率为1.74人/1000人年，总体标准化病死率为1.93。我国的ED患病率尽管低于欧美国家，但现有的调查数据提示我国ED发病率呈逐年上升趋势。BN影响着年轻人群的身心健康甚至是生命。然而，在临床诊疗过程中存在不能早期识别、早期诊治的问题，造成患者病程迁延，社会功能受损，缓解率低。

BN的临床表现

1.心理和行为特征

暴食发作是BN主要的临床症状，常在不愉快的心情下发生。暴食发作具备以下特点：

（1）患者有强烈的失控感，一旦开始暴食，很难自动停止。

（2）暴食时进食速度很快，所食之物多为平时严格控制的“发胖”食物。

（3）暴食行为之后有补偿行为，以防止体重增加。常用的补偿行为包括自我诱吐、过度运动、禁食、滥用泻药、灌肠剂、利尿剂、减肥药、加速机体代谢等药物，如甲状腺素片等。其中，自我诱吐或滥用泻药、利尿剂等为清除性补偿行为，禁食和过度运动为非清除性补偿行为。

（4）当食物被清除或消耗掉后，又可产生暴食行为，继之再采取各种补偿行为，形成恶性循环。

（5）对进食、体重和体形的先占观念是指大多数BN患者体重在参考范围，但患者过度关注自己的体重和外形，在意别人的看法，对身体体形明显感到不满。

（6）少数患者有“体像障碍”，即使已经很瘦，但看到镜中的自己仍然感觉很胖，因而厌食，后诱发贪食。

（7）BN患者情绪障碍的特点是情绪波动性大，易产生不良情绪及冲动行为，如愤怒、焦虑不安、抑郁、孤独感、自伤、自杀等行为。

2.躯体化症状

常见躯体化症状包括以下情况：

（1）急性胃扩张、反流性食管炎、食管-贲门黏膜撕裂综合征、胰腺炎、便秘或腹泻。

（2）用手抠吐者，手背被牙齿咬伤，而出现瘢痕（称为Russell征）。频繁呕吐患者容易出现龋齿、牙齿过敏、咽痛、咽部红斑、唾液腺分泌增多、腮腺良性肿大等。

（3）由于反复暴食、呕吐、导泻，BN患者容易出现电解质紊乱，如低钾血症、碱中毒、低钠血症、低镁血症和低磷血症。

（4）BN患者由于呕吐、导泻等行为导致脱水、水电解质失衡，可诱发心脏功能异常。

（5）催吐药可导致心脏传导阻滞和心律失常。

BN的诊断与鉴别

近年来，《精神疾病诊断与统计手册（第5版修订版）》和《国际疾病分类（第11版）》（ICD-11）均对BN的诊断进行了重新修订。其中，DSM-5-TR的诊断标准需符合以下几条：

1.反复发作的暴食

暴食发作以下列2项为特征：①在固定的时间内进食（例如，在任何2 h内），食物量大于大多数人在相似时间段内和相似场合下的进食量；②发作时感到无法控制进食。

2.反复出现的代偿行为

反复出现不适当的代偿行为以预防体重增加，如自我诱吐，滥用泻药、利尿剂或其他药物，禁食，或过度锻炼。暴食和不适当的代偿行为同时出现，在3个月内平均每周至少1次。

3.自我评价过度地受体形和体重影响

该障碍并非仅出现在神经性厌食症（AN）的发作期，ICD-11关于BN的诊断要点与DSM-5-TR的标准基本相同，表现为频繁而持续的暴食发作（例如，每周1次或更多，持续至少1个月以上）。暴食发作定义为在独立的一段时间内，体验到对进食行为失去控制，个人进食明显增多，或较平常明显不同，并无法停止进食或对进食类型或数量进行控制。暴食发作伴有反复的、不适当的补偿行为以预防体重增加（例如自我诱吐、滥用泻药或灌肠剂、剧烈运动）。个体存在与体重或体形相关的先占观念，这种先占观念对自我评价有强烈的影响。个体无显著的低体重，不满足AN的诊断需求。

此外，DSM-5-TR根据不适当代偿行为的频率进行严重程度划分（ICD-11无严重程度划分），划分方法如下：

1.轻度：每周平均有1～3次不适当的代偿行为的发作。

2.中度：每周平均有4～7次不适当的代偿行为的发作。

3.重度：每周平均有8～13次不适当的代偿行为的发作。

4.极重度：每周平均有14次或更多不适当的代偿行为的发作。

在诊断BN时，需与消化道疾病、暴食/清除型AN（AN-BP）、重性精神障碍如妄想性障碍、颞叶癫痫等疾病鉴别。根据病史、躯体检查、精神检查、体重特点不难鉴别。此外，BN和暴食障碍（BED）之间也应互相鉴别，两者均有反复的暴食，但BED在暴食后无防止体重增加的补偿性行为，患者常有超重或肥胖，以此可以做出鉴别。

BN的评估与场所的选择

1.治疗前评估

躯体评估包括：常规检查血细胞计数、电解质、肝肾功能、甲状腺、心电图等，关注是否存在低钾血症、QTc延长及心律失常等。

2.一般精神病理评估

回顾病史，评估是否共病抑郁障碍、双相情感障碍、焦虑障碍、创伤后应激障碍、酒精或物质滥用、人格障碍等。

3.ED的精神病理评估

评估暴食频率和食物量、清除食物的方法、有无过度运动、对体重和体形的评判、相关的心理社会因素等，常用评估工具包括ED调查量表2（EDI-2）、进食态度测试（EAT-26）、ED自评检查问卷（EDE-Q）等。

4.治疗场所选择

根据症状严重程度、病程、是否合并精神问题、社会心理/家庭支持性、患者接受治疗动机等选择。住院指征包括晕厥，明显的电解质异常（K⁺

青少年BN患者治疗方法

1.心理治疗

心理治疗是青少年BN患者的一线治疗方法。包括认知行为治疗（CBT），对于青少年BN患者疗效显著；家庭治疗（FBT），在青少年群体中疗效优于人际心理治疗（IPT），与CBT相当；其他心理治疗，如不能接受CBT或FBT，或CBT和FBT效果欠佳，可考虑开展精神动力性心理治疗。

2.药物治疗

目前没有明确证据，但当青少年BN合并焦虑障碍、强迫障碍和抑郁障碍时，可考虑选择药物治疗。氟西汀（60 mg/d）可有效减少暴食和清除行为，但使用时需加强监测。

成人BN患者心理治疗方法

1.CBT

是首选治疗方法，目标是打破暴食-清除恶性循环，控制BN症状，降低对自身体重和体形的过度关注。个体CBT效果显著，网络CBT与地面CBT相比起效较慢，但经1年随访疗效相似。

2.IPT

聚焦于识别和改变导致进食问题发生、发展和持续的人际关系背景，同样可改善低自尊和社会功能问题，持续减少患者精神症状。起效较慢，但长期疗效与CBT相当。

3.DBT

通过不同模式进行技能训练，帮助患者认识自我、学会调节情绪、建立良好的人际关系以及学会承受痛苦，从而减少暴食和清除行为。可改善与边缘型人格障碍相关的行为，对改善ED症状也有效。

4.精神动力性心理治疗

帮助患者理解症状与早年经历、生活事件之间的关系，理解BN症状背后的潜意识冲突、防御方式等，患者通过领悟从而调整其行为。在治疗结束时，其与CBT均能改善ED相关症状，但CBT起效更快；在2年的随访中，CBT组缓解率更高。

成人BN患者药物治疗方法

一、SSRIs（选择性5-羟色胺再摄取抑制剂）

1.氟西汀

是唯一被FDA批准用于治疗BN的药物，推荐剂量60 mg/d。可显著减少暴食和清除行为，建议治疗时间维持2年，但需注意其不良反应，且与CYP2D6代谢的药物联用时需注意血药浓度增加导致的严重中毒。

2.其他SSRIs

如氟伏沙明等，当氟西汀疗效不佳时，可考虑使用其他SSRIs类药物。治疗BN的SSRIs类药物剂量一般高于治疗抑郁症的剂量。

二、其他抗抑郁剂

1.三环类药物

如地昔帕明等，对BN有一定疗效，但不良反应尤其是心血管方面的不良反应较多，使用较少。

2.NDRIs类药物

如安非他酮，能显著降低暴食频率，但会增加癫痫风险，因此不被推荐。

3.5-羟色胺3（5-HT3）拮抗剂

昂丹司琼虽有益处，但存在QTc剂量依赖性延长的风险，不推荐使用。

针对共病精神问题的药物治疗

1.BN合并单相抑郁

可使用第二代抗抑郁剂，如SSRIs（西酞普兰等）、SNRIs或NASSA等改善抑郁症状。

2.BN合并双相情感障碍

丙戊酸盐和锂盐不推荐使用；对于BN合并双相抑郁的患者，可使用拉莫三嗪；非典型抗精神病药如利培酮、喹硫平等也可作为替代治疗。

3.BN合并焦虑障碍

除使用第二代抗抑郁药外，也可短期使用苯二氮䓬类药物，但需注意其不良反应。

4.针对合并躯体问题的治疗

根据内科监测结果对症处理，常见水电解质紊乱和消化系统问题。若病情严重，建议转诊至专科就诊。

5.特殊人群的识别、管理和治疗

对于男性BN患者，应加强筛查、评估，建立个性化治疗手段；对于妊娠期BN患者，医生应定期询问是否有ED，及时识别相关症状，考虑转诊到专业机构，建议多学科团队参与制订诊疗计划。

参考文献：[1]中华医学会心身医学分会进食障碍协作学组,中华医学会精神医学分会进食障碍研究协作组,陈妍,陈涵,刘兰英,孔庆梅,乔慧芬,张岚,李雪霓,匡桂芳,张大荣,栗克清,王振,陈珏.中国神经性贪食诊疗专家共识[J].中国全科医学,2023,26(36):4487-4497

来源：神经时讯