摘要：胰腺主要由内分泌腺和外分泌腺组成，内分泌腺主要分泌胰岛素、胰高血糖素等调控血糖；外分泌腺主要合成和分泌各种酶，消化肠道内的脂肪、蛋白质和碳水化合物。

导读

胰腺外分泌功能不全(pancreatic exocrine insufficiency，PEI)是指由于各种原因引起人体自身的胰酶分泌不足或胰酶分泌不同步，而导致患者出现消化吸收障碍和营养不良等表现

。目前认为粪便弹性蛋白酶1(fecal elastase-1，FE-1)测定是诊断PEI较为可靠的无创方法，胰酶替代治疗(pancreatic enzyme replacement therapy，PERT)是PEI的首选治疗方法。

本文对PEI的临床诊治要点进行了汇总。

01 发病机制与常见病因

PEI主要有3个方面原因：

(1)胰腺实质功能衰退或损伤，胰酶合成能力下降；

(2)胰管阻塞，胰液流出受阻；

(3)分泌反馈失衡，对胰酶生成的刺激减弱。

由(1)和(2)导致的为原发性PEI，由(3)导致的为继发性PEI。

慢性胰腺炎(chronic pancreatitis，CP)、急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)、胃切除术后、肠切除术后、胰腺切除术后、囊性纤维化、胰腺癌、乳糜泻和糖尿病等疾病是PEI的常见病因。

02 临床表现

PEI患者临床症状多样且无特异性，在临床实践中常被忽视或误诊。在疾病早期，患者多出现食欲不振、腹胀、腹痛等临床症状，并且无意识地调整饮食习惯可能使PEI不能被识别。

PEI患者脂肪、碳水化合物、蛋白质的消化均受到影响，其中脂肪消化吸收不良较蛋白质或糖类出现得早且较明显。

脂肪泻

因粪便中脂肪含量高，特征性地出现粪便呈泡沫状、有恶臭味，且浮于水面，常于高脂饮食后出现。CP确诊时脂肪泻的发生率为14%，男性、酗酒、胰十二指肠切除术后以及合并糖尿病的CP患者更易出现脂肪泻。

营养状况

PEI患者可出现营养状况不良，体内必需氨基酸、脂肪酸、微量元素和脂溶性维生素、高密度脂蛋白C、载脂蛋白A-I和脂蛋白A等水平降低，以及由此导致的骨质疏松、免疫力下降、心血管事件风险增高等，严重影响生活质量。

03 诊断方法

胰腺外分泌功能的检测方法主要分为直接检测法和间接检测法。

直接检测法包括促胰液素-缩胆囊素试验、内镜下胰腺功能检测、促胰液素增强的磁共振胰胆管成像等。促胰液素-缩胆囊素试验需静脉注射促胰液素和(或)缩胆囊素，随后收集十二指肠液检测胰酶分泌量和碳酸氢盐浓度，可对胰腺的外分泌功能进行直观评估，灵敏度和特异度较高，但因该试验具有侵入性且成本高昂，临床开展受限。

间接检测法的准确性相对较低，但成本低且易于临床实际应用，主要包括FE-1测定、粪便脂肪定量和呼气试验等。FE-1测定是国内外广泛报道的非侵入性方法，可基于随机粪便样本进行检测，具有较好的临床实用性。通常认为FE-1

即使是轻中度PEI，也可能存在营养不良的风险。监测脂溶性维生素、前白蛋白、血清白蛋白、视黄醇结合蛋白、微量元素(包括锌、铁和镁)等指标可间接提示PEI并评估胰酶疗效，是所有疑似或确诊PEI患者随访的检验项目。

我国PEI诊治规范，以及澳大利亚、欧洲相关指南均建议：对有临床症状且怀疑PEI的患者首选FE-1测定，也可试验性补充胰酶制剂治疗4~6周，如症状得到改善可拟诊PEI。但在实际临床工作中，AP合并PEI的诊断和治疗仍存在不足。

04 治疗方法

PEI治疗目的在于改善消化功能、缓解相关症状、延缓疾病进展。当前治疗方法主要包括祛除病因、饮食调节、PERT等。

病因治疗

主要包括针对CP的内镜微创治疗、体外震波碎石和外科手术，针对AP的药物和外科治疗，针对胰腺肿瘤的外科手术治疗。继发性PEI应注重原发病的治疗。原发病经过有效治疗后可以部分改善胰腺外分泌功能。

调整生活方式和饮食管理

患者健康的生活方式和合理饮食对PEI的预后至关重要，建议尽可能正常饮食、坚持少食多餐。保证人体基本营养需求，推荐每日蛋白质摄入量为1.0~1.5 g/kg，脂肪含量应占能量总摄入量的30%，并根据需求补充脂溶性维生素和微量元素，避免限制脂肪摄入和高纤维饮食，低脂饮食会使胰液分泌减少及胰酶制剂的疗效降低，而高膳食纤维会使胰脂肪酶失活。同时，戒烟戒酒至关重要，吸烟、饮酒是PEI的危险因素。

无论何种原因导致的PEI，PERT均是首选治疗方法。PERT的作用是通过在进食时补充胰酶，以帮助营养物质的消化，有利于改善消化道症状、提高生活质量、纠正营养不良。

AP后PERT的治疗时机和最佳服药剂量等尚存在争议，建议根据疾病的严重程度和患者的需求采取个体化方案。我国PEI诊治规范推荐成人初始剂量为25 000~40 000 IU脂肪酶/餐，最大剂量可至75 000~80 000 IU脂肪酶/餐。

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来源：医脉通消化科