*仅供医学专业人士阅读参考摘要：肥胖是多种常见慢性病的重要危险因素，影响到全身多个系统，对患者造成极大影响。随着医疗技术水平的发展，相应的治疗手段也在日益进步，我国目前已有多种减重药物获批，减重手术也在更多肥胖患者中普及开来，患者对生活方式干预外的药物和手术治疗手段的接受度逐步提高。那么，减
药物研发快速进展，未来仍需不断探索。
撰文：鹿其临
审核：张鹏教授
肥胖是多种常见慢性病的重要危险因素，影响到全身多个系统，对患者造成极大影响。随着医疗技术水平的发展，相应的治疗手段也在日益进步，我国目前已有多种减重药物获批，减重手术也在更多肥胖患者中普及开来，患者对生活方式干预外的药物和手术治疗手段的接受度逐步提高。那么，减重药物与减重手术对于肥胖患者而言哪个更具有临床意义？临床上又该如何抉择，以让患者得到精准的个体化治疗？这些问题或许还困扰着我们。2024年11月13至16日，中华医学会糖尿病学分会第二十六次学术会议（CDS 2024）于南京盛大召开。在15日的“肥胖病因学与治疗”专题研讨中，来自首都医科大学附属北京友谊医院的张鹏教授为我们带来了精彩的专题分享，讲述了减重手术、传统标准化治疗以及新型减重药物（AOM）对肥胖相关代谢疾病患者的临床意义与未来探索。医学界特将此次分享中的精彩内容整理成文，以飨读者。减重手术的治疗效果优于传统治疗方案非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是全球慢性肝病最常见的原因，影响了55%的2型糖尿病患者以及75%的肥胖患者，其可进展为非酒精性脂肪性肝炎（NASH），特征是肝细胞损伤和炎症，可诱发肝纤维化，导致终末期肝病（肝硬化、肝衰竭和癌症），并与心血管疾病风险增加有关。NASH患者通常被建议减轻体重，但仅靠生活方式干预很少能实现体重减轻目标。张鹏教授介绍道，BRAVES研究探索了减肥手术（Roux-en-Y胃旁路术或袖状胃切除术）与生活方式干预+药物（降糖药）治疗对NASH患者的有效性和安全性，主要终点为术后1年NASH缓解，且无纤维化进展；次要终点为肝纤维化改善至少1级，且NASH无进展。结果显示手术组达到主要终点的受试者百分比显著高于生活方式干预+药物治疗组（57% vs 16%；P图1 主要终点、次要终点、肝酶结果另一项研究探索了减重手术治疗肥胖患者高血压的有效性，临床终点为治疗干预后降压药物至少减少30%，且血压控制良好。经过5年随访，Roux-en-Y胃旁路术组有80.7%的受试者达到临床终点，药物治疗（抗高血压）组仅有13.7%的受试者达到临床终点（图2）。图2总的来说，减重手术的应用优于“传统的药物强化治疗”，张鹏教授总结道，但随着AOM的问世，情况又逐渐发生转变。AOM发展迅猛，屡创新高张鹏教授介绍道：“近年来，基于胰高糖素样肽-1（GLP-1）靶点的减重药物不断发展，减重结局屡创新高。包括GLP-1受体激动剂利拉鲁肽、司美格鲁肽，葡萄糖依赖性促胰岛素多肽（GIP）/GLP-1双受体激动剂替尔泊肽，GLP-1/胰高血糖素（GCG）双受体激动剂玛仕度肽，GLP-1/GIP/GCG三受体激动剂Retatrutide等等。”多项研究都证实了AOM的减重效果，如司美格鲁肽STEP系列的11项研究表明其在不同人群中都能达到较为理想的减重效果，且对肥胖相关的心血管结局有显著改善。替尔泊肽主要的3期随机对照试验（RCT）SURMOUNT研究也表明其在多种肥胖患者中都能达到优异的减重效果；在SYNEWGY和SUMMIT研究中能看到其对肥胖相关合并症也有改善作用，包括NASH、阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）和心衰等。未来将探索何为体重“达标”整体来看，AOM的减重效果大约为10%-25%，而减重手术的效率大约在15%-35%，减重医疗器械则约为10%-20%。但实际减重效率太高的手术会造成严重的营养不良问题。研究也表明，术后3年、5年，Roux-en-Y胃旁路术的减重效率为26.8%和23.4%，胃袖状切除术则为20.2%和18.6%。也就是说，以上几种减重治疗方法的减重效果已十分相近，临床医生在选择方案时更难抉择。张鹏教授指出，我们需要考虑清楚减重的目标到底是多少。体重指数（BMI）为40kg/m2的肥胖患者减重15%或20%后BMI降为34kg/m22，仍属于肥胖状态，此时的减重是否充分？此外，减重后肥胖患者还会面临“反弹”的问题。因此肥胖作为一种疾病需要给治疗“达标”一个定义，这是我们未来需要深入探索的方向之一。张鹏教授点出，肥胖患者减重治疗还可以套用肿瘤治疗的思路。常规治疗可先进行手术后应用AOM，尽可能减轻体重至正常状态，降低复胖风险，即“辅助治疗”；对于中重度肥胖症，患者可进行先AOM减重，再手术治疗的“新辅助治疗”；针对药物敏感的肥胖症或者较易治愈的轻度肥胖，可单纯通过AOM实现“根治性治疗”；而在肥胖终末状态手术风险极高，需要通过全身性治疗来控制病情进展，并尽量减重缓解肥胖相关疾病，这适用于无法治愈的极重度肥胖症患者的“姑息性治疗”。不仅如此，肥胖治疗未来也可像肿瘤治疗一样探索靶向治疗和免疫治疗的深层模式，以求达到体重“达标”，实现疾病的真正逆转。小结
总的来说，对于肥胖相关代谢疾病，减重手术优于传统的“药物强化治疗”（即糖尿病使用降糖药，高血压使用降压药），而减重手术与AOM孰优孰劣，还需要更多的临床证据证实。
目前来看，AOM正在快速发展，药物的新靶点越来越多，有效性越来越强，而减重手术的发展相对缓慢。未来，手术和药物的联合应用将是一大重点探索方向，我们还将着力于肥胖症的精准分型、精确诊断、精确治疗，体重达标及肥胖相关代谢疾病的逆转也将有实现的希望。
参考文献：
[1] Verrastro O, Panunzi S, Castagneto-Gissey L, et al. Bariatric-metabolic surgery versus lifestyle intervention plus best medical care in non-alcoholic steatohepatitis (BRAVES): a multicentre, open-label, randomised trial. Lancet. 2023 May 27;401(10390):1786-1797. doi: 10.1016/S0140-6736(23)00634-7.[2] Schiavon CA, Cavalcanti AB, Oliveira JD, et al. Randomized Trial of Effect of Bariatric Surgery on Blood Pressure After 5 Years. J Am Coll Cardiol. 2024 Feb 13;83(6):637-648. doi: 10.1016/j.jacc.2023.11.032.更多肥胖与代谢相关内容上哪看？
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来源：我愿做你的小衣架
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