摘要：近二十年来，R-CHOP方案作为弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）主要的一线治疗手段，明显改善了患者生存。然而，伴有大包块等不良预后因素的DLBCL患者一线治疗结局并不理想
导读
近二十年来，R-CHOP方案作为弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）主要的一线治疗手段，明显改善了患者生存。然而，伴有大包块等不良预后因素的DLBCL患者一线治疗结局并不理想1。维泊妥珠单抗作为一种新型治疗药物，在DLBCL的治疗中显示出良好的前景。值得关注的是，近期其首次通过医保谈判被纳入新版国家医保目录，标志着我国在DLBCL治疗领域的又一重要进展。从相遇到相识，“弥题星解——解锁DLBCL治愈新标准”系列报道正式引领我们步入一个信任与希望交织的全新篇章——第三季相信季。为系统探索DLBCL一线治疗现状，全面推动学术发展，持续改善患者临床获益，本期医脉通特邀中南大学湘雅医院姜志平教授解读初治伴有大包块DLBCL患者的治疗进展，并分享维泊妥珠单抗在其中应用的宝贵经验。
R-CHOP：利妥昔单抗+环磷酰胺+阿霉素+长春新碱+泼尼松
本期要点
湘雅经验提示，对于初治伴有大包块的DLBCL患者，Pola-R-CHP方案兼具良好疗效和耐受性，可有效提高患者缓解率，并有望改善患者长期生存获益。
医保落地使维泊妥珠单抗可及性进一步提升，将为更多伴有大包块等不良预后因素的DLBCL患者坚持规范化治疗提供有力支持。
Pola-R-CHP：维泊妥珠单抗+利妥昔单抗+环磷酰胺+阿霉素+泼尼松
伴有大包块DLBCL患者仍存未尽之需，有效新策亟待加深探索
01 医脉通
伴大包块DLBCL患者一线治疗中的疾病进展率可达30.9%，预后不容乐观1。中南大学湘雅医院作为国内血液肿瘤领域的排头兵，在DLBCL的诊疗上积累了丰富经验，对伴有大包块等不良预后因素的患者亦持续深耕探索。能否请您谈一谈，现阶段我国初治伴有大包块DLBCL患者的诊疗现状如何？姜志平教授
DLBCL作为最常见的非霍奇金淋巴瘤（NHL）亚型，其临床表现复杂，是血液学专家长期重点探索的课题。现有证据表明，大包块是影响DLBCL不良预后的关键因素之一，伴有大包块的患者肿瘤负荷高，远期生存状况不佳1。
在过去二十多年中，R-CHOP方案一直被视为DLBCL患者一线治疗的标准方案，但该方案难以满足伴有大包块DLBCL患者的治疗需求。早在十余年前，便有研究报道了传统一线R-CHOP方案下大包块患者的不良预后情况。2023年，国内有团队对该类患者进行了大样本量回顾性分析，观察到MYC过表达与伴有大包块DLBCL患者较差的预后相关，但MYC/BCL2双表达与大包块患者长期生存无显著相关性2。然而，总体来看，专门针对伴大包块这种特殊类型DLBCL的研究仍较少，需要临床在未来进一步深入探索。
Pola-R-CHP方案一线潜力凸显，为初治伴有大包块DLBCL患者点亮生存曙光
02 医脉通
近年来，免疫靶向新药不断涌现。维泊妥珠单抗自获批以来，临床应用日益广泛。目前，您团队已积累超80例维泊妥珠单抗真实世界应用经验，其中超一半用于一线治疗。能否请您结合团队经验，谈一谈维泊妥珠单抗在初治伴有大包块DLBCL患者中的疗效和耐受性如何？姜志平教授
POLARIX研究显示，相较于R-CHOP方案，Pola-R-CHP方案可显著改善初治DLBCL患者无进展生存（PFS）结局，且未增加不良事件发生率鉴于维泊妥珠单抗在DLBCL患者中的良好潜力，我中心积极实践Pola-R-CHP方案，以深入探索该药在临床的真实疗效和耐受性。目前，我中心共80例DLBCL患者应用了基于维泊妥珠单抗的治疗方案，超半数为初治患者，其中近10例为伴有大包块DLBCL。结果显示，初治患者的CR率可达77.36%，同时患者耐受性良好。大部分（60%-70%）伴有大包块的初治DLBCL患者可顺利完成规范化的6个疗程Pola-R-CHP治疗，并达到CR。此外，在伴有大包块DLBCL患者中，既往临床常用R-DA-EPOCH等强化疗方案，但该方案往往给患者带来较重的毒副反应，而Pola-R-CHP方案安全性良好，展现出更广阔的应用前景。在我中心临床实践中，也有一例伴有腹腔大包块合并结核的初治DLBCL患者令人印象深刻，该患者在接受6个疗程Pola-R-CHP方案及抗结核治疗后，大包块逐渐消失，疗效评估达CR，且结核未复燃。
后续我中心将继续随访观察含维泊妥珠单抗方案的长期疗效，并计划进一步探索基于PET-CT评估肿瘤代谢活性预测患者远期结局的可行性。
R-DA-EPOCH：利妥昔单抗+剂量调整的依托泊苷+泼尼松+长春新碱+环磷酰胺+阿霉素
医保赋能减轻患者治疗负担，规范诊疗助益正逐步显现
03 医脉通
此次维泊妥珠单抗成功纳入2024年医保新目录，进一步减轻了患者经济负担，有望为更多DLBCL患者带来治疗机会。您团队医疗管理经验颇丰，能否请您具体谈谈，这一举措预计会对初治伴有大包块DLBCL患者的一线用药策略带来哪些影响？姜志平教授
既往研究表明，维泊妥珠单抗可在不增加毒性的情况下，加深缓解深度，提高患者治疗获益3。而确保患者的长期生存获益离不开规范应用维泊妥珠单抗。中心在过往实践中观察到，少部分患者由于经济原因或转回当地医院等因素，在未能完成6个疗程规范化Pola-R-CHP方案诱导治疗的情况下提前脱落治疗。随着维泊妥珠单抗进入医保，患者经济负担将切实减轻，相应地，其治疗依从性有望提高。同时，基于医保政策的落地实施，维泊妥珠单抗的临床应用将更加广泛，或为临床维持治疗策略的深入探索带来新的思路。整体而言，预计在医保政策的支持下，维泊妥珠单抗未来将能为伴有大包块等DLBCL患者带来更多获益。精准分层探索持续进阶，DLBCL患者获益未来可期
04 医脉通
尽早识别高风险患者，有助于预测预后并指导治疗，进而推进DLBCL精准诊疗发展。中南大学湘雅医院秉承“求真求确、必邃必专”院风，在临床诊疗方面高度重视精准理念。能否请您结合科室实践，分享在DLBCL临床诊疗中，如何更为精准地进行分层以提高对预后的判别能力？姜志平教授
DLBCL具有高度异质性，精准分层对指导其治疗至关重要。既往临床依据细胞起源（COO）将DLBCL分为生发中心细胞样（GCB）、活化B细胞样（ABC）以及无法分类的亚型。随着分子研究的不断深入，目前临床可将该病细分为七个基因亚型，即MCD、BN2、N1、ST2、A53、EZB（MYC+）、EZB（MYC-）4，但该分类仍未能囊括所有的DLBCL患者，疾病复杂性可见一斑。因此，临床很难通过一种疗法提高所有亚组的疗效，这也进一步强调了更精细的分层治疗的必要性。在日常诊疗工作中，我中心会通过免疫组化（IHC）检测患者MYC、BCL2表达水平，并结合实际考虑荧光原位杂交（FISH）技术检测患者MYC、BCL2重排情况，以识别双表达、双打击淋巴瘤，同时尽可能开展NGS测序，以指导个体化治疗方案制定。对于伴有大包块的DLBCL患者，其通常都表现较高Ki-67指数，但仍需要结合不同基因分型选择更精准的治疗方案，如在Pola-R-CHP基础上根据不同的基因亚型加入相关的靶向药物，以进一步改善患者的治疗结局。未来，我中心将开展更多临床研究，并基于更精确的预后分层模型，探索更为有效的联合治疗方案，期待为DLBCL患者带来更多生存获益。
姜志平 副教授
湘雅医院血液科副教授 副主任医师
硕士研究生导师，临床医学八年制研究生导师，本科卓医班导师
内科学（血液病学）博士 临床药理学硕士
美国马里兰大学博士后
湖南省血液肿瘤临床研究中心副主任
中南大学本科教育督导委员会委员
中国肥大细胞白血病协作组委员
湖南省科普作家协会医卫专业委员会副主任委员
湖南省医师协会白血病协作组委员兼秘书
湖南省医学会药物基因组学转化医学专业委员会委员
湖南省抗癌协会肿瘤代谢专业委员会委员
长期从事血液系统肿瘤临床诊疗、精准医学和转化医学研究，主持或参与国家重点研发计划、国家自然科学基金项目和湖南省科技厅重点研发计划项目多项，发表SCI论文20余篇挪威皇家药理学会会刊Basic & Clinical Pharmacology & Toxicology特约审稿人、中国现代医学杂志、中南药学、中南医学科学杂志等专业期刊编委和审稿人参考文献：
1.王妍杰,等.中国肿瘤临床, 2023, 50(7):345-351.
2.Wang Y,et al.Cancer Med. 2023 Aug 28.
3.Tilly H,et al.N Engl J Med. 2022 Jan 27;386(4):351-363.
4.Wright G W,et al.Cancer Cell, 2020,37(4):551-568.
编辑：Cassie
审校：Arya、Irena
排版：Aiden
执行：Moly
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来源：医脉通血液科
