摘要：近日，发生在中国台湾的“精舍命案”引发了广泛关注。令公众震惊的不仅是悲剧本身——一位女性信徒在私人佛教精舍内遭受了长时间的虐待并最终失去了生命，更因为本案嫌疑人涉及一位曾主演多部知名偶像剧的男艺人。
近日，发生在中国台湾的“精舍命案”引发了广泛关注。令公众震惊的不仅是悲剧本身——一位女性信徒在私人佛教精舍内遭受了长时间的虐待并最终失去了生命，更因为本案嫌疑人涉及一位曾主演多部知名偶像剧的男艺人。
据媒体报道，法医勘验受害者遗体时发现多处瘀伤，最终认定死因为“横纹肌溶解”，这也成为案件侦破的关键。
“精舍命案”近日引发了广泛关注丨微博截图
从字面上看，“横纹肌溶解”这一专业术语，给人一种肌肉溶化了的恐怖印象，它到底是什么？为什么会夺走人的生命？法医又是怎么通过尸检揭开真相的？
肌肉的“溶解”，可能有致命后果
要理解“横纹肌溶解”，首先需要知道什么是横纹肌。
横纹肌包括构成心脏的心肌、控制躯体运动的骨骼肌，它们的微观结构排列整齐，在显微镜下呈现明暗相间的条纹，因此得名。相比之下，另一种构成了肠道和血管壁等结构的平滑肌，微观结构排列不规则，不能在显微镜下显示出这种条纹。
骨骼肌、心肌和平滑肌的微观结构丨basicmedicalkey.com
“横纹肌溶解”便是指构成横纹肌的细胞发生破坏和崩解。肌细胞崩解后，细胞内部的物质就像被戳破的水气球里的水一样，迅速泄漏出来。泄漏出的物质主要有钾离子、磷酸盐、肌红蛋白和肌酸激酶。当受损的肌细胞过多，随之释放出的物质量超过了机体的承受范围，就可能带来严重后果。
以肌红蛋白为例，它是肌肉的一种色素蛋白，我们常吃的牛肉、猪肉、羊肉的红色就来自这种蛋白质。横纹肌溶解症患者典型的深棕色尿液，就是由于尿液中含有大量异常释放的肌红蛋白。
过多的肌红蛋白会逐渐在肾脏内堆积，并对参与尿液生成和调节的重要结构“肾小管”造成直接伤害，它们还会形成凝块堵塞肾小管，导致急性肾功能障碍。
横纹肌溶解患者的尿液因肌红蛋白呈现棕色丨zh.wikipedia.org
仅仅100克骨骼肌的损伤就可以引发横纹肌溶解，只有少数患者会出现严重的并发症。巴塞罗那大学的研究人员指出，约有13%~50%的患者会发展为急性肾功能衰竭。而在并发急性肾功能衰竭的横纹肌溶解患者中，大多数患者经过治疗后肾功能得到恢复，预后良好。只有当损伤肌肉过多，或未得到及时救治时，患者才会出现生命危险。
导致横纹肌溶解的原因多种多样，包括热射病、某些病毒或细菌感染、自身免疫疾病、可卡因和冰毒等滥用等；一些药物也有引起横纹肌溶解的风险，例如他汀类和抗精神病类药；重金属、某些动植物的毒素也可能导致造成严重的横纹肌溶解……
而最常见的原因是肌肉创伤。这种创伤既可以来自车祸、地震等灾难造成的肌肉损伤，也可以源于力量训练或长时间维持同一姿势（比如经历长时间的手术或禁锢），还可以源于各种酷刑和虐待。
而要引起致死性的横纹肌溶解，酷刑和虐待在体表造成的创伤，可能不如大家预想的那般伤痕累累。
法医实践中，横纹肌溶解可能很隐蔽
据2016年发布的一篇文献报道，一名60多岁的男性理发师在工作时突然倒地不起，送医后不治身亡。警方调查发现，死者生前两个月曾多次遭受同事的殴打，最后一次袭击发生在他去世前五天。
遗体的四肢及躯干布满大大小小且新旧不一的瘀伤。法医在遗体的腰部和双腿确认到了深部肌肉的出血，然而这些肌肉损伤不足以导致死亡。
进一步的实验室检查显示，死者血液中的肌酸激酶水平远高于正常范围，连同其他指标的异常一起提示死者生前出现了急性肾功能衰竭。而在死者肾脏组织切片中，更是检测到了大量阻塞肾小管的肌红蛋白凝块，其尿液中也检出了高浓度的肌红蛋白。
这些发现指向了一个明确的结论，该男子死于创伤性横纹肌溶解导致的急性肾功能衰竭。尽管单次暴力不足以致命，但长期以来，持续累积的肌肉损伤最终使他的身体走向崩溃。法医鉴定结果公布后，警方逮捕了与袭击事件相关的死者前同事，并移交检察官提起公诉。
（*遗体图片）遗体上存在多处大小不一的皮下出血丨参考文献5
（*遗体图片）遗体双腿内面可见肌肉出血（实线区域）和处于愈合期的皮下出血（虚线区域）丨参考文献5
在另一个案例中，一名中年男性因涉嫌违法活动而被拘留。审讯过程中，他的身体状况突然恶化，被紧急送往医院抢救，并被确诊为肌红蛋白尿性肾衰竭（横纹肌溶解的危重并发症）。数日后，该男子因病情过重身亡。
医生发现男子双腿布满了紫红色瘀伤，担心他可能在审讯中遭受虐待或殴打，主张对其进行解剖以确定死因。
尸检揭示了更多细节。死者的双腕和手臂留有清晰的索痕，其中一部分已经出现了愈合的痕迹，这表明他生前曾受到相当长时间的捆绑。死者的肾脏则显示出异常的深棕色，这是肌红蛋白大量沉积导致，表明男子的死因很可能如生前诊断提示的一样，是创伤性横纹肌溶解导致的急性肾衰竭。
（*遗体图片）死者手腕上有清晰的索痕，手部因肾衰竭而水肿丨参考文献6
（*遗体图片）正常肾脏（左）与死者肾脏（右）的冠状切面对比，死者肾脏因肌红蛋白沉积而呈棕色丨参考文献6
然而在寻找肌肉损伤部位时，法医却遇到了困难，他们没能发现任何外伤导致的肌肉损伤痕迹。死者双腿的瘀伤虽然触目惊心，但出血却局限于皮下组织。
随着解剖的深入，法医发现死者的胸大肌、肱二头肌和三角肌发生了广泛的坏死，肩关节囊内存在积血。很明显是这些肌肉的损伤导致了致命的横纹肌溶解。可是，这种损伤是怎么造成的呢？
（*遗体图片）死者胸大肌的连续切面显示边界清晰的黄色变性坏死区域丨参考文献6
（*遗体图片）死者肩关节囊内存在积血丨参考文献6
曾与男子羁押在同一审讯中心的人们解开了这一疑问。他们在被询问中表示，该中心惯于使用一种名为“strappado”或“Palestinian hanging”的吊刑。这种体位自古以来便被用于逼供：受刑者的双手在背后被紧紧捆绑，然后整个人被吊起（如下图）。
1503年，汉斯·施皮斯（Hans Spiess）遭受“strappado”倒吊酷刑，被迫承认谋杀了他的妻子丨该图由迪博尔德·席林（Diebold Schilling）绘制，引自《女巫审判史》（Geschichte der Hexenprozesse）
这种姿势可能会对肩关节施加过度压力，导致肩关节脱位，还可能对神经造成永久性损伤。而这个案子更揭示出，受到这种酷刑折磨的人，肩膀与胸前的肌肉可能因长时间的过度牵拉而缺血坏死，造成严重的横纹肌溶解甚至死亡。
与钝器殴打不同，这种吊刑不会留下明显的外伤痕迹，却能让受刑者承受剧烈的、逐渐加深的痛苦。对于经验不足的法医从业者，或是因当地宗教习惯等无法进行完整系统的尸检时，很可能将死因误判为自然死亡，或是无法确认肾衰竭的根本原因，最终导致死因无法被准确查明。
有多时候，查明死因不是一件容易的事丨图虫创意
从上面的案例中可以初步看出，死于严重横纹肌溶解的患者，遗体通常有以下特征。
首先，解剖中能够观察到死者肌肉的损伤，而这些肌肉由于横纹肌溶解流失了肌红蛋白，色调变暗。
同时，由于肌红蛋白进入血液循环并在肾脏大量沉积，肾脏的色调呈现深棕色。显微镜下能够发现堵塞肾小管的肌红蛋白凝块以及肾小管的损伤。死者的深褐色尿液同样能够提示法医可能出现了横纹肌溶解。
另外，死者血液中肌红蛋白和肌酸激酶浓度的异常升高也具有重要的辅助诊断意义。当明确横纹肌溶解的成因及严重程度，排除其他潜在因素后，就可以完成对死因的鉴定。
这些特征看上去清晰明了，但现实工作中总会出现各种各样的因素影响法医的判断。
比如，法医并不总是能够顺利获取死者生前的诊疗记录和血液尿液样本来帮助鉴定死因。又比如，尸体的死后变化会干扰法医对肾小管损伤和血液中肌酸激酶浓度的评价。而肾小管内肌红蛋白凝块，在约5%致死性横纹肌溶解的解剖中，可能无法用常规手段顺利检出。另外，血液中肌酸激酶浓度的异常升高还可能源自心肌损伤，因此需要对肌酸激酶的来源进行确认，否则当死者同时存在心脏病变与骨骼肌损伤，肌酸激酶的来源可能就难以解释。
下面这个罗生门一样的事件，就充分展示了复杂案件中横纹肌溶解的鉴定难度。
罗生门事件：奈良县医师拘禁中死亡
2010年2月6日，54岁的日本医师T因医疗事故被奈良县警方逮捕。T本人患有冠心病，并在约20天前发作过一次心绞痛。但他仅靠药物缓解症状，没有就医接受治疗。被捕后T声称自己无法入眠并且健康状态恶化，但送医检查后并未发现有任何异常。
据看守所的管理人员声称，T在被拘押的第7天于所内跌倒、摔伤头部，并且他的右小腿出现瘀伤。但头部CT并未提示任何病变。
到了被拘押的第16天，T在接受警方讯问时出现了尿失禁的情况，并在穿戴纸尿裤的情况下继续接受了两天的问讯。
2月24日，T状态再度恶化，他血液中肌酸激酶浓度异常升高，被诊断为急性肾功能衰竭。当日的病历中还记载了T左右小腿均出现了多处“可能源自跌倒”的瘀伤。虽然症状不乐观，警方还是安排T回到看守所，没有接受积极的入院治疗。
次日清晨，在自主整理过床铺之后，T突然倒地不起，送医后死亡。官方尸检报告认定医师T死于急性心肌梗塞。
（*遗体图片）本案尸体检视报告书所附T的遗体照片，可见遗体右大腿外侧中段至小腿出现大范围的皮下出血丨www.m3.com
关于死者右腿的瘀伤，奈良县警方最初解释，是其右腿磕碰到了某处所致。可是后来警方又声称，瘀伤是其在看守所盘腿席地而坐时，总是自己重重摔坐在地面上形成的。前后不一的说辞，引起了死者家属的疑虑，于是家属在2013年2月提起民事诉讼，指控警方未能在羁押中妥善管理，导致T死亡。
而专家证人岩手医科大学法医学教授出羽厚二（Koji Dewa）在分析尸检报告及医疗记录后，更是直接向奈良县警察本部提出刑事告发，指控警方涉嫌殴打和虐待、滥用职权致人死亡。出羽教授认为，T真正的死因可能是横纹肌溶解导致的急性肾衰竭，而非单纯的心肌梗塞。
与官方尸检结论产生分歧的主要原因在于，双方对2月24日死者血液中肌酸激酶水平异常升高的原因存在不同认识。
主持本案司法解剖的奈良县立医科大学法医学教研室主张，尸检中没有发现死者右小腿前侧骨骼肌存在损伤和炎症，死者的肾脏损伤轻微、也并未确认到堵塞肾小管的肌红蛋白凝块。而死者心脏则呈现急性心肌梗塞的早期所见，并存在陈旧的病理改变。结合其病史，死者生前血液中肌酸激酶水平的异常升高很可能源自心肌损伤。
出羽教授则提出了不同的解释。
如果24日肌酸激酶升高来自心肌损伤，意味着他在就医前就已经出现了心肌梗塞。当时死者并未接受对症治疗，次日才在看守所内突然晕倒去世。期间他没有胸痛、心力衰竭症状，甚至25日清晨还可以自己整理床铺，难以想象他刚刚经受了心肌梗塞。
相反，如果心肌梗塞发生在25日清晨，一切就解释得通。这样一来，前一天血液中肌酸激酶升高就有其他原因。死者头部、胸部和四肢有多处外伤痕迹，这可能是羁押期间长期遭受暴力所致。如果用创伤性横纹肌溶解继发急性肾功能衰竭来解释，就妥当得多。
双方的结论都有合理之处，也都有欠缺。主持审理的法院认为，官方尸检报告基于直接解剖，具有更高的可信度，而出羽教授的意见仅基于解剖报告的复印件、不完整的尸检照片和病历记录。此外，由于没有直接证据，即便确实发生了创伤性横纹肌溶解，也不能证明其不是死于心肌梗塞，无法完全推翻尸检报告的结论。
事实上，若能对死者生前血液样本进行详细分析，明确肌酸激酶来源，也许就能解开死因之谜。但或许是受限于检测能力，又或许是三年后提出诉讼时已无法再取得生前的血液样本，也可能是死后变化的影响导致肌红蛋白凝块无法用常规手段顺利检出，种种可能性和因素交织在一起，为T的死因永远蒙上了一层迷雾。
系统全面的解剖和检验，对于死因鉴别至关重要丨图虫创意
如今，法医在横纹肌溶解的鉴定中依然面临诸多挑战。鉴于此，很多法医团队已经开始寻找能够不受死后变化影响而且具有特异性的横纹肌溶解诊断指标，并在动物实验和人体样本中取得了一些有希望的初步成果。为了避免悲剧的发生，必须依靠系统全面的解剖和检验，同时深入理解横纹肌溶解的诊断，才能找到死亡的真正原因。
导致横纹肌溶解虽然多样，但虐待和暴力所致的横纹肌溶解，较少被谈论起。对于因受虐待而横纹肌溶解甚至因此殒命的人来说，横纹肌溶解不仅仅是医学问题，幸存者需要的也不只是肉体上的预后。无论是“精舍命案”还是更多案例，都提醒我们，虐待和暴力可能以隐秘的方式夺走生命。而要揭开、避免这些悲剧，仅靠法医的努力还远远不够。
参考资料
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[11]医療維新シリーズ：奈良・勾留医師死亡事件https://www.m3.com/news/series/iryoishin/10690
[12] 奈良医師拷問死疑惑事件から見る「弁論主義」2018/02/07田邉昇（弁護医師、中村・平井・田邉法律事務所）https://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/series/tanabe/201802/554608.html
[13]奈良県警の留置場で起きた「医師変死事件」で深まる謎.柳原三佳.《週刊金曜日》2017.2.24(1125号) pp30-32.
作者：温水
编辑：黎小球
封面图原图：www.pinview.com.tw
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来源：果壳