摘要：近年来加速康复理念及路径在腹部外科已有广泛应用。胰十二指肠切除术作为腹部外科的代表性术式，具有操作复杂、手术时间长、并发症多、术后恢复慢等临床特点，加速康复理念及路径在其围手术期中的应用相对迟缓滞后，除预康复、液体治疗、营养支持、多模式镇痛等共性问题外，针对胰

文章来源：中华普通外科杂志, 2024, 39(11)

摘要

近年来加速康复理念及路径在腹部外科已有广泛应用。胰十二指肠切除术作为腹部外科的代表性术式，具有操作复杂、手术时间长、并发症多、术后恢复慢等临床特点，加速康复理念及路径在其围手术期中的应用相对迟缓滞后，除预康复、液体治疗、营养支持、多模式镇痛等共性问题外，针对胰腺外科的特殊性问题如术后胃肠减压及腹腔引流管留置与否及留置时间、术后饮食管理等，尽管国内外已有较高质量研究证明加速康复理念及路径的安全性，但在临床实践中依从性有限，执行过程中存在争议，尤其是在目前微创外科理念及技术得以较为广泛应用的大背景下，如何在保障安全性的前提下，最大限度联合微创、加速康复的潜能与优势，兼顾大外科围手术期处理的一般性原则与胰腺外科具体问题的特殊性，使患者最大获益，极具临床意义。本文讨论近年来加速康复外科理念及路径在胰十二指肠切除术围手术期应用的现状与进展，以促进其更为规范、合理地应用。

加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）通过对以多学科合作为基础的一系列有循证医学证据支持的围手术期处理措施的优化，减轻手术导致的心理及创伤应激、减少术后并发症、缩短住院时间，达到促进患者快速康复的目的。近20年来，ERAS理念及路径在我国得到广泛推广应用，以问题为导向，助推了围手术期外科、麻醉科、护理、营养等多学科的合作，提高了对相关热点问题的认知与管理水平，在极大改善患者就医体验的同时，也提高了医院床位周转及使用效率。胰十二指肠切除术（pancreaticoduodenectomy，PD）是腹部外科最为复杂的术式之一，涉及多器官切除与重建，具有手术时间长、并发症多、术后恢复慢等临床特点。虽然已有研究表明，PD患者术后实施ERAS路径安全有效，但在涉及术式选择、镇痛、饮食恢复、引流管管理等具体环节上始终面临较大争议。本文述评近年来加速康复理念及路径在PD围手术期应用的现状与进展，以促进其更为规范、合理地应用。

一、ERAS理念及其在PD围手术期中的应用

自ERAS在结直肠外科首先应用以来，其理念及路径迅速在多个学科及多种术式中普及推广，证据等级不断提高，影响力日益扩大。ERAS协会作为国际性学术团体，每年召开世界性年会一次，目前已出版20余种针对不同学科及术式的国际性指南。2012年ERAS协会出版了针对PD的首部指南 ［ 1 ］ ，在证据积累及推荐等级不断变化的大背景下，2020年对该指南再次更新发表，以临床问题为导向，形成27条推荐意见 ［ 2 ］ 。我国ERAS的发展基本与世界同步，通过一系列指南与共识等文献的发表 ［ 3 , 4 ］ ，促进了外科、麻醉科、护理等多学科合作，围手术期管理理念不断更新，患者康复速度与质量显著提高，日间手术也得到较为广泛的普及。

与其他学科及术式比较，肝胆胰外科复杂手术执行ERAS路径的依从性有所降低，而以胰腺外科最为突出，与器官特殊性及术式本身的复杂性相关。目前胰腺肿瘤的手术切除率及手术安全性虽有显著提高，但PD围手术期总体并发症发生率仍高达40%~60%，仍是腹部外科极具复杂性、标志性和代表性的术式之一 ［ 5 ］ 。ERAS路径包括术前、术中及术后三个部分，术前措施包括：患者宣教、预康复、戒烟酒、基础疾病评估及治疗等；术前1 d措施包括：干预焦虑紧张情绪、睡前清流质及碳水化合物饮食、手术前12 h抗凝治疗；手术当天措施包括：术前3 h清流质饮食、术前3 h碳水饮料及镇痛药物、术前1 h预防性抗生素；术中措施包括：硬膜外镇痛、多模式镇痛、恶心呕吐预防、目标导向液体治疗、避免低体温、监测并维持血糖稳定、胆汁培养、手术4 h以上时重复应用抗生素；术后措施包括：术后第1天拔除鼻胃管、术后第3天拔除引流管、多模式镇痛、术后第3天停止硬膜外镇痛、小量阿片药物维持、早期运动、至术后第5天时恢复至清流质饮食、术后第5天前拔除尿管、术后第5天饮水量达到1.5 L时停止输液。综上，术前及术中部分以共性问题居多，如术前宣教、营养评估、饮食管理、液体治疗、术中避免低体温等，术后部分以胰腺外科个性及特殊性问题为主，且涉及术后并发症管理，如鼻胃管及引流管是否留置及拔出时间、饮食管理及出院时间等，复杂性高，个体差异大，术后部分的临床执行力及依从性显著低于术前及术中部分，对具体问题的认知也最具争议。关键问题是ERAS路径特别是术后路径是否真正意义上的有助于减少围手术期并发症？还是掩耳盗铃、表面文章？

Karunakaran等 ［ 6 ］ 针对世界范围内资深外科医师开展的一项PD实行ERAS的问卷调查显示，80%以上的受访者认为ERAS有助于减少患者住院时间、总体并发症发生率及围手术期死亡率，提升患者满意度，但在术后外科相关并发症及肿瘤学获益方面，认可度分别为66%及 61%，仅38%的受访者会主动实行ERAS术后路径，如早期拔除鼻胃管与引流管、早期进食等。Karunakaran等 ［ 7 ］ 近期进行纳入11项研究包括1 852例PD患者的荟萃分析显示，对ERAS总体路径依从的中位患者数为65.7%，对术后路径依从的中位数仅为44%；结果还显示，依从性≥50%时可显著降低围手术期并发症，缩短住院时间。研究显示，高龄、高体质量指数、低蛋白血症、合并心肺基础疾患、软胰腺是导致患者脱离术后ERAS路径的风险因素。该作者进行的另一项研究显示，术后需要再次插入鼻胃管、术后第5天仍不能进食软质食物、术后第2天不能拔除尿管及停用抗生素是导致患者出院后90 d内再入院的风险因素 ［ 8 ］ 。

Liotiri等 ［ 9 ］ 荟萃分析22项研究包括4 043例PD患者的数据显示，与传统路径比较，ERAS有助于降低Clavien-Dindo 1~2级并发症、胃排空延迟、胰瘘等发生率，缩短手术至化疗等系统治疗开始的时间；但未影响到Clavien-Dindo 3~4级并发症、术后出血、住院时间及再入院率。该研究显示了ERAS应用于PD患者的安全性，且有助于降低轻型并发症的发生率，对严重并发症无显著影响。Kuemmerli等 ［ 10 ］ 荟萃分析17项研究包括3 108例PD患者的数据显示，与传统路径比较，ERAS有助于患者饮食恢复，促进术后排气排便及早期拔除鼻胃管，有助于降低总体并发症及胃排空延迟发生率，有助于缩短住院时间而并未增加再入院率。

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胰十二指肠切除围手术期加速康复值得重视的若干热点问题

参考文献【略】

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