摘要：流行病学数据显示，代谢相关脂肪性肝病（MAFLD）发病率持续攀升，已成为全球肝脏疾病的首要病因，影响着数亿人的健康。值此“全国爱肝日”之际。《国际肝病》特别邀请上海交通大学医学院附属新华医院消化内科主任范建高教授深入探讨MAFLD的防治策略。他指出，中西医结合

编者按：流行病学数据显示，代谢相关脂肪性肝病（MAFLD）发病率持续攀升，已成为全球肝脏疾病的首要病因，影响着数亿人的健康。值此“全国爱肝日”之际。《国际肝病》特别邀请上海交通大学医学院附属新华医院消化内科主任范建高教授深入探讨MAFLD的防治策略。他指出，中西医结合治疗在MAFLD防治中具有独特优势，尤其是在抗纤维化和肝硬化治疗领域。未来，需进一步开展严格临床试验，验证中西医结合疗法的效果，同时鼓励药物研发和老药新用，以期为MAFLD患者提供更安全有效且性价比高的治疗方案，降低肝脏失代偿和肝癌的风险，改善患者预后。

《国际肝病》

请问在临床实践中，您如何看待MAFLD从单纯性脂肪肝到代谢相关脂肪性肝炎（MASH）、再到肝纤维化/肝硬化的进展机制？中西医结合治疗在逆转脂肪肝进展方面有哪些独特的优势？

范建高教授：MAFLD是一个从单纯性脂肪肝到MASH、肝纤维化乃至肝硬化、肝癌的缓慢发展的疾病谱。临床上，MAFLD的炎症损伤可反复发生，但纤维化一旦出现，则意味着肝病进展及肝硬化、肝癌风险增加。2024年中华医学会肝病学分会提出的代谢相关肝纤维化和代谢相关肝硬化的临床分型，强调了能量过剩、糖脂毒性、胰岛素抵抗、代谢性炎症及免疫异常等发病机理，同时指出其他损害因素在正常肝脏中可能不足以致病，但在脂肪变性肝脏背景下会促进肝病进展。2023年国际共识提出的“Met-ALD”概念指出，即使少量饮酒（女性20-50 g/d，男性30-60 g/d）也可加速MAFLD患者肝病进展。此外，肠道菌群紊乱也是导致MAFLD进展的重要因素。

从流行病学角度看，MAFLD已成为肝硬化和肝癌的重要病因，因此肝硬化和肝癌的防治必须关注MAFLD。现代医学在MASH及其相关显著肝纤维化防治方面有一定成就，如2023年美国FDA批准瑞美替罗用于合并显著纤维化的MASH患者，但其效果有限，治疗56周后，仅有26%左右的患者肝纤维化降低≥1级，并且对肝硬化患者无效。

在中西医结合治疗方面，中医中药在抗纤维化和肝硬化治疗领域具有很大潜力。在乙型肝炎肝纤维化和肝硬化的防治中，抗病毒治疗联合抗纤维化中成药的效果显著优于单纯抗病毒治疗。对于MAFLD，尽管目前尚缺乏足够的临床试验证据，但中西医结合治疗有望发挥协同作用。未来，需要进一步开展随机、双盲、安慰剂对照试验，验证抗纤维化中成药或汤药在综合治疗基础上的效果，同时鼓励临床医生和企业积极探索抗纤维化药物的联合应用，以期在MAFLD的防治中取得突破，为临床实践指南的更新提供依据。

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目前针对MAFLD的药物研发进展如何？特别是针对MASH的治疗，有哪些新型药物或中西医结合疗法进入了临床试验阶段？

范建高教授：在MASH及肝纤维化治疗领域，减重是逆转肝纤维化的关键手段。对于肥胖的MAFLD患者，无论是通过改变生活方式、代谢手术还是使用GLP-1受体激动剂实现减重，只要减重程度足够且能维持一段时间不反弹，均可观察到肝纤维化的逆转。例如，改变生活方式实现减重10%，45%合并肝纤维化的患者纤维化程度可降低≥1级。这些减重措施，包括生活方式干预、减肥药、代谢手术等，都有可能改善脂肪性肝炎，逆转肝纤维化，但对于肝硬化的逆转作用，目前尚缺乏充分数据和证据。

其次，FGF21是另一个备受关注的治疗靶点。尽管FGF21制剂的减重效果虽不显著，但其抗纤维化效果突出。在临床试验中，长效FGF21制剂在Ⅱb期临床试验中，96周治疗后，高达75%的病例纤维化程度降低≥1级。与GLP-1受体激动剂通过减肥间接使肝脏获益不同，FGF21制剂可使肝脏直接获益。

此外，PPAR泛激动剂、甲状腺受体β选择性激动剂以及不同于奥贝胆酸的FXR新化合物等，也在MASH和肝纤维化治疗的临床试验中展现出较好的治疗效果，值得期待。

在中医中药方面，虽然我国已批准一些可用于脂肪肝纤维化患者的中成药，但按照化学药及相关监管部门对MASH肝纤维化批准的标准，这些药物还存在差距。因此，需要开展随机、双盲、安慰剂对照试验，以客观指标验证中西医结合疗法在减重、降糖、调脂、抗炎、保肝、抗纤维化等方面的作用，同时重视患者自我报告指标和生活质量评估的改善，但这些不能作为药物审批的唯一标准。

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如何根据患者的代谢状态、肝纤维化程度等因素制定个体化的中西医结合治疗方案？在长期管理中，如何通过生活方式干预和药物联合应用来降低肝硬化和肝癌的风险？

范建高教授：在MAFLD的治疗与管理上，我们传统肝病医生面临着新的挑战与学习机遇。要改变患者生活方式，需深入了解其生活习惯，并知晓生活方式与健康之间的科学联系。生活方式干预需科学合理，膳食平衡，运动适度，避免运动损伤及确保可持续性。鉴于此，我们寄希望于多学科整合与数字治疗理念，借助智能化管理，提高对日益增多的MAFLD患者不良生活方式的干预效果，同时兼顾药物治疗代谢功能障碍及相关心肝肾疾病。

面对MAFLD常伴发的肥胖、糖尿病、血脂紊乱、高血压、高尿酸血症等疾病，肝病医生需发挥重要作用，以肝脏为中心，树立整体观念，关注代谢心血管疾病和恶性肿瘤的防治，与兄弟科室紧密合作，制定综合性治疗和随访方案。在具体实施中，依赖基层医生、全科医生乃至乡村医生进行患者的慢病管理，包括随访和建册等。今年5月即将出台的中国基层医疗卫生机构代谢相关脂肪性肝病防治指南，将有助于将专科医生的知识传递给基层医务人员，提升他们对疾病诊疗建议的理解与应用能力。

在新药研发方面，我们不能被动等待，需鼓励国内企业开展药物研发和临床试验，同时探索老药新用，或开发复方剂型，以低成本实现显著疗效。其他国家的药物研发经验也启示我们，综合干预MAFLD患者的多种合并症至关重要，不能过度依赖单一药物如GLP-1受体激动剂。GLP-1受体激动剂虽能减重，但存在肌肉流失、骨量减少等副作用，并且停药后易体重反弹。未来药物研发应兼顾“减脂肪与增肌肉和强骨骼”并进，关注肌少症和骨质疏松，而不仅仅是解决脂肪过多（肥胖）。

来源：桦君谈健康