摘要：引言：2025年两会期间，四位全国人大代表在接受记者采访时表示，医保基金安全正面临诸多挑战，亟需多方合力打响“救命钱”保卫战。绝不能让老百姓的“救命钱”变成某些机构的“唐僧肉”[1]。
原创 萌保 健康凯歌
长风破浪会有时，直挂云帆济沧海。——行路难（其一） 唐·李白
引言：2025年两会期间，四位全国人大代表在接受记者采访时表示，医保基金安全正面临诸多挑战，亟需多方合力打响“救命钱”保卫战。绝不能让老百姓的“救命钱”变成某些机构的“唐僧肉”[1]。
国家医疗保障局公布的2019至2023年度公报显示，累计24284家机构（下图）被逐出医保体系[2]。据健康凯歌不完全统计，2024年至今，已有不低于1000家定点医药机构解除医保协议。六年间，全国或超2.5万家医疗机构因违规或经营压力被迫“出局”——这不仅是数字的震荡，更是医疗生态剧变的信号。
医保基金何以成为被围猎的“唐僧肉”？
1.1 生存困境下的扭曲逻辑
在医保基金的围猎场中，生存的镣铐早已将许多机构拖入泥潭。据国家医保局统计，2024年全国近500家医院步入破产或重整程序，而2025年仅前两个月便有81家医疗机构深陷清算漩涡[3]。这些数字背后，是基层医疗机构在医保控费、集采压价与运营成本攀升三重挤压下的生存焦虑。
在某县级医院的现实困境中，医保支付改革的浪潮汹涌而来，却在落地时激起层层复杂的涟漪。这所医院，年收入中医保占比高达70%，本应是医患双方的坚实保障，然而在DRG/DIP支付改革的推行下，单病种费用被“锁死”，药品零加成政策又如紧箍咒般，将医院的利润空间压缩至微乎其微。院长的叹息声中透着无奈：“若严格按照医保规则运营，连医护工资都难以覆盖。”这看似荒谬却又无奈的现实，仿佛是一场无形的枷锁，将医院的正常运营紧紧束缚。
这种扭曲的财务逻辑，却在一些角落里催生出令人痛心的乱象。部分机构为了生存，竟不惜铤而走险，虚增床位、伪造病历、串换药品，将医保基金视为救命的“稻草”，却不知这已是对医保制度的极大亵渎。2023年全国医保飞检追回违规资金186.5亿元，45.1万家机构被查处，这一串冰冷的数字背后，是医保基金监管的严峻形势，也是行业自律缺失的深刻警示。
1.2 支付方式与监管的滞后性
传统的按项目付费模式，本质是“花得越多赚得越多”，难载现代医疗的重负。这种模式在一定程度上激励了医疗机构提供更多的医疗服务，但容易滋生“大处方”“大检查”等过度医疗行为，不仅造成医疗资源的浪费，还增加了患者和医保基金的负担[4]。
DRG/DIP支付改革试图以打包付费的方式扭转这一逻辑，通过设定合理的支付标准，促使医疗机构优化成本结构，提高医疗服务效率。虽然在改革的初期，由于分组不够精细、结算流程不够顺畅等问题，部分医院在适应过程中出现了一些困难，如推诿重症患者、拆分住院甚至“一手拿手术刀，一手拿计算器”等现象出现。尽管如此，DRG/DIP支付改革的方向是正确的，它有助于规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长，提高医保基金的使用效率。这些问题需要通过进一步完善政策、加强培训和技术支持来解决。
医疗机构应积极适应改革，通过精细化管理和优化服务流程，提升医疗质量和服务效率。同时，医保部门也应加强对医疗机构的指导和支持，完善支付政策，确保改革的平稳过渡。
在医保基金监管中，监管手段长期依赖人工抽查与事后追责，这种传统方式存在效率低下、覆盖面有限、滞后性等问题。靳利娟等人利用经营的社区卫生服务站，收集大量医保卡，通过虚假入库单、虚增药品数量等方式进行药品登记入库，开具虚假处方单，虚假交费，进而骗取医保报销款。行为隐蔽性强，时间跨度长达7年，涉案金额：骗取医保基金高达3000余万元[5]。这一事件反映出医保基金监管中存在的漏洞，也凸显了加强监管手段的紧迫性。
然而违规行为的代价是极为沉重的。从法律层面来看，套取医保基金属于严重的违法犯罪行为，一旦被查实，医疗机构将面临严厉的处罚，包括罚款、暂停医保服务、吊销执业许可证等，甚至可能涉及刑事责任。从社会层面来看，违规行为会严重损害医疗机构的声誉和社会形象，导致患者流失，最终得不偿失。
1.3 民营医疗的“野蛮生长”
民营资本的涌入本应是一场华丽的舞会，旨在为公立医疗体系的不足添上一抹亮色，为患者提供更多元化的医疗服务。然而，当监管的灯光未能照亮每一个角落时，这场舞会却在某些角落里异化为一场“收割”的狂欢。2024年9月至11月，全国超1000家医疗机构主动解绑医保[6]，这一现象恰似一面镜子，映照出当下医疗行业的复杂与矛盾。
这绝非是民营医疗的初衷，也绝非是医疗行业应有的发展方向。民营医疗机构,本应为患者提供优质的医疗服务。然而，当部分机构因监管缺位而偏离轨道时，它们便失去了应有的方向。
某连锁药店高管的一番话，更是道出了其中的无奈与辛酸：“医保定点曾是引流王牌，但现在严查下，不如弃保转型保健品销售。”这不仅是一句简单的抱怨，更是对当下医保监管环境的深刻反思。医保定点，本应是医疗机构与患者之间的信任纽带，是医疗服务的保障与支撑。然而，在严查之下，部分机构却选择了放弃，这背后是合规经营的压力，是对未来发展的迷茫，更是对监管力度的敬畏。
这是一场改革与现实的“矛盾”交织。一方面医保监管的加强是大势所趋，是守护医保基金安全、保障患者权益的必要之举；另一方面，部分民营医疗机构在监管压力下选择退出医保体系，反映出它们在合规经营能力上的不足，也暴露出行业内部存在的深层次问题。
监管升级与刀刃向内的医疗生态重构
2.1 从“人防”到“技防”的智能监管
2025年，医保监管正经历一场“数字革命”。药品追溯码的全场景覆盖，让每一粒药都拥有“电子身份证”。截至2025年2月，国家医保平台已归集超200亿条追溯码数据，扫码即知药品“前世今生”[7]。通过AI算法实时监测异常扫码行为，精准打击串换药、空刷卡等灰色操作（深度：国家医保局通知！4月起“四不两直”飞检风暴来袭！）。
据国家医保局数据，截至3月14日，17个省（自治区、直辖市）的146个统筹区开通医保钱包，实现跨省共济。其中河北、河南、安徽、西藏、四川、湖北、山东7省级医保部门在全省（自治区）域范围内全面开通医保钱包[8]。每一笔支出皆可追溯至具体患者与医疗机构。某位医保专家向健康凯歌坦言：“过去查违规像大海捞针，现在则是瓮中捉鳖。”
2.2 DRG/DIP2.0时代的支付法则
DRG/DIP2.0的推出，标志着医保支付从“粗放定价”迈向“精准治理”。升级后的DRG分组方案基本结构包括26个主要诊断大类（MDC）、409个核心分组（ADRG）和634个细分组（DRGs），DIP分组方案包含9250组国家核心病种目录，与1.0相比，减少了2033组，集中度得以提升[9]。同时，新方案引入“特例单议”机制，为重症患者保留了5%的弹性空间，这既保障了复杂病例的合理支付，又兼顾了医保基金的可持续性。
浙江省肿瘤医院的实践充分印证了改革的潜力。通过优化临床路径、严格控制耗材成本等措施，该院在DRG支付改革中取得了显著成效，DRG结余连续三年居全省前列[10]。这一实践证明，“控费≠亏损”，而是“向管理要效益”。通过精细化管理和成本控制，医院不仅能够实现医保基金的有效使用，还能提升医疗服务质量和效率，实现医院、患者和医保的多方共赢。
更深层的变革体现在医保支付的预付金制度和即时结算机制上。医保基金的拨付周期从过去的30天压缩至20天，显著提高了资金周转效率。更重要的是，按照规划，到2025年，80%的统筹区将实现医保基金的即时结算。这一改变彻底扭转了医院长期以来面临的“垫资—追款”的现金流困局，从根本上缓解了医院的资金压力。某医院院长感慨道：“如今，医院不必再为回款问题疲于奔命，终于能够将精力集中于提升诊疗质量和优化医疗服务上。”(深度：医疗服务价格 "千省千面" 倒计时 + 医保结算 "次日达" ：谁将成为新生态的祭品？)
2.3 穿透机构，直指“人”的责任
2025年，《定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度》正式实施，将监管利剑指向具体责任人[11]。医生若过度使用高价非集采药，将被扣分并暂停医保支付资格；欺诈骗保直接记12分，面临1-3年禁入行业。
这一制度的实施，标志着医保基金监管从“监管到机构”向“监管到人”的转变，通过“驾照式记分”管理模式，实现对定点医药机构相关人员的动态精细化管理，有效遏制医保基金滥用现象，同时也保护了遵规守法的医务工作者。如河北省医保局通报赵某、丁某等3名医师因超量开药被暂停医保处方权3个月，并被年度考核扣分[12]。一位院长叹道：“如今每个处方都像在刀尖上跳舞。”与此同时，三明医改的“年薪制”经验正在全国推广，医生收入与健康绩效挂钩，从源头上斩断“以药养医”的利益链。
阵痛与新生：医疗机构的生死突围
3.1 公立医疗从“规模扩张”到“价值医疗”
公立医院的牌匾上，曾镌刻着“大而全”的荣光，而今却在改革的铁砧上淬炼新生。根据《中国卫生健康统计年鉴》数据，2021年我国政府办医院的负债总额已增至19150.69亿元，资产负债率高达45.10%，粗放的规模扩张模式已难以为继。三明医改的探路者以“年薪制”斩断灰色利益链，将医生收入与健康绩效挂钩，让医疗行为回归“治未病”的本质。优化临床路径是关键举措，通过精细规划诊疗流程、精准把控医疗资源运用，将费用控制与效率提升协同推进，真正做到“向管理要效益”
这场转型的阵痛，正催生新的生存法则。太原市公立医院2023年推行改革，19所医院实施绩效工分制，阳曲县采用双重控费机制，市级医院与北大医院合作并差异化发展，依托平台开展智慧医疗，提升服务、控费、协同及惠民水平[13]。浙江大学医学院附属第二医院，开展价值医疗探索，医护针对成人创伤性低体温复温研究并培训护士，肝胆胰外科以循证模式开展研究，探索患者康复及减负方案。中山大学肿瘤防治中心构建“临床-科研-教学”体系，在多领域形成技术高地，实施专科集群化、智慧化转型，构建人才培养体系，实现专科建设等突破。当“病床周转率”取代“床位数量”成为考核指标，公立医疗正褪去臃肿外衣，向“价值医疗”轻盈转身。
3.2 民营医疗告别“医保依赖”，寻找第二曲线
民营资本在医疗领域的“狂欢盛宴”已成往事。美中嘉和在一线城市布局，通过提供高端差异化医疗服务，满足患者多样化需求。其旗下医疗机构采用多学科诊疗（MDT）模式，针对不同地区高发肿瘤设计差异化学科特色，如广州医院重点发展乳腺癌及鼻咽癌学科，上海医院则关注胃肠癌。此外，美中嘉和还引入质子治疗等尖端技术，打造第二增长曲线。单县海吉亚医院地处四省交界处。该医院通过在二三线城市布局，填补当地肿瘤医疗资源的不足。医院不断增加服务项目、扩大宣传渠道，提升门诊服务能力，并与多所医学院和乡镇卫生院建立合作关系，形成医联体。其门诊和住院就诊人次保持较高水平，且随着二期建设的推进，有望进一步扩大规模并提升医疗资源[14]。茗视光眼科从成立之初就明确不依赖医保业务，专注于自费项目。其CEO于泓表示，民营医院在非基本医疗领域更有优势，因此茗视光眼科选择将资源集中在自费项目上。这种定位使其在医保改革和医保控费日益严格的背景下，避免了医保业务的波动，保持了业务的稳定增长。
这场转型的本质，是从“医保套利者”蜕变为“需求创造者”。当民营医院不再跪求医保定点资质，而是以技术创新重塑医疗价值链，第二曲线的曙光已然显现。
3.3 在“严管”与“扶持”间平衡
监管的达摩克利斯之剑高悬，但政策的温度亦在细微处流淌。2025年建立了类似“驾照式”的医生扣分体系。既强化了问责机制，又避免了“一刀切”的管理方式。与此同时，三明市开创性地允许医共体将医保结余资金用于健康促进项目。仅2023年，三明市就投入1.2亿元用于社区慢病筛查，实现了控费与预防的良性闭环。
在医保改革的进程中，对创新者的包容同样至关重要。DRG2.0为重症患者预留了5%的弹性空间，AI辅助诊断也被纳入医保支付试点，天津还将家庭医生签约与报销比例挂钩……这些政策微调，恰似严冬中的暖流，为行业转型保留了火种。某位医保专家坦言：“既要守住基金安全底线，也要为优质机构打开天窗——这才是医改的辩证法。”
尾声：2.5万家机构的离场，不是行业的挽歌，而是新生的序曲。当医保基金从“围猎场”变成“高压线”，当医疗机构从“拼规模”转向“拼价值”，当患者从“沉默支付者”成长为“精明消费者”，医疗生态的重构已势不可逆。这场变革不是行业的衰退信号，而是进化过程中的必要蜕变。正如每次监管风暴的洗礼，都在为医疗文明的下一个春天积蓄力量！
参考资料：[1]四位人大代表谈医保基金乱象整治：绝不能让救命钱变成唐僧肉[2]《2019年-2023年全国医疗保障事业发展统计公报》、2025年1月17日,国家医保局新闻发布会
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来源：许晓锐x