摘要：随着社会的进步与医学的发展，人均预期寿命已达78.6岁，社会老龄化趋势明显。面对老年群体病患，医生在治疗考虑时就需要更加全面了，特别要小心老年、糖尿病患者，即使没有心脏病史，也要警惕心血管风险。
每一个医疗纠纷背后都是惨痛的教训，医患双方都损失惨重。
来源 | 医脉通
作者 | 奔走的急诊老刘
随着社会的进步与医学的发展，人均预期寿命已达78.6岁，社会老龄化趋势明显。面对老年群体病患，医生在治疗考虑时就需要更加全面了，特别要小心老年、糖尿病患者，即使没有心脏病史，也要警惕心血管风险。
事件回顾
一位老年患者，因“肛周红肿疼痛5天”入某医院住院治疗，经完善相关检查，医方初步诊断：1.肛周脓肿；2.内痔；3.2型糖尿病。入院次日行肛周脓肿切除术+痔结扎+痔切除术；术后第四天患者晨起摔倒；下午14:23突然出现意识障碍，呼之不应，经抢救无效于当天死亡。
尸检结果显示，患者符合在肛周脓肿、内痔行肛周脓肿切除+痔结扎+痔切除术后，因冠状动脉粥样硬化性心脏病急性发作、急性心肌梗死（透壁型），并发心脏破裂、心包腔积血、心脏压塞，导致急性循环功能障碍而死亡。
患方认为，医方对患者的诊疗行为存在重大过错，其过错与患者的死亡后果之间存在因果关系，医方应对患者的死亡承担全部责任。后诉至法院，要求医方赔偿各项损失共计约53万。
法院委托司法鉴定机构对本案进行医疗过错鉴定，鉴定机构出具司法鉴定意见书指出：
1.医方初步诊断“肛周脓肿、内痔、2型糖尿病”成立，患者具有手术适应证，无明显手术禁忌证，医方手术方式选择无原则错误，手术风险告知明确，因此，医方诊断、手术选择、相关告知等方面，医方不存在过错。
2.患者晨起无明显诱因摔倒，医方无摔倒具体时间及摔倒时生命体征记录，无相关病情分析，相关检查不完善，如未完善心电图检查等；后13:30患者出现恶心、呕吐，医方仍未积极完善检查，如急诊化验血常规、血离子等，以协助病因筛查，医方对病情变化原因分析欠仔细，对病情变化重视不足。医方未尽高度注意义务，存在过错。
3.医方存在病历书写欠规范，如疼痛评分表空白等，存在不足。
4.患者损害后果为死亡。患者的损害后果是自身疾病特点、医方因素等多种原因形成的后果（即：多因一果）。医方上述过错与不足，一定程度上增加了患者损害后果发生的风险，与患者死亡之间存在因果关系。
当然，患者老年，有糖尿病史，存在发生冠心病（包括心肌梗死）的危险因素，但术前心电图正常，无缺血表现。急性心肌梗死可能为病情变化当日突发，糖尿病患者发生心血管疾病时可能症状不典型，加上术后镇痛，易掩盖真实病情。尸检明确患者死亡原因为冠状动脉粥样硬化性心脏病急性发作，急性心肌梗死并发心脏破裂、心包腔积血、心脏压塞，导致急性循环功能障碍而死亡，临床救治难度较大。上述自身疾病特点在患者死亡后果中具有主要参与作用。
综上所述，患者最终的死亡后果主要为自身疾病发生发展的结果，但医方的过错一定程度上增加了损害后果发生的风险，与患者死亡后果之间存在一定因果关系，综合医方的过错以及患者自身疾病特点等因素考虑，建议因果关系原因力大小为轻微。
出具鉴定意见后，医患双方都提出书面异议。患方对诊疗行为存在过错无异议，但对过错参与度不认可，请求法院对医方过错进行正确的认定。医方指出，肛肠科是外科，不能以心内科标准衡量相关诊疗，对于隐蔽性心脏疾病突发情况的处理，不应以心内科标准同判，患者术后病情平稳，没有心脏病任何体征和症状，急性心梗发作属于猝死，是意外事件，和患者本身体质有关，与术后治疗没有直接关系。
最终，法院采纳鉴定意见，依法酌情确定由医方对患方的合理损失按照10%的责任比例予以赔偿，赔偿医疗费396.2元、住院伙食补助费50元、交通费50元、死亡赔偿金109229.9元、丧葬费6376.8元、精神损害抚慰金10000元、死亡原因鉴定费2000元。鉴定费22000元，医方负担2200元；案件受理费8878.46元，医方负担2239.6元。
老年患者围术期管理，做到位了吗？
《医眼看法》栏目中已经不止一期分享老年患者在围术期发生心血管意外的案例了，对于老年患者来说，围术期绝对是一种挑战。而外科医生在围术期内科疾病管理上，通常相对是薄弱的，表现在术前评估不到位，术后观察不到位，围术期会诊不及时，治疗不到位。
老年人具有更多的老年问题/老年综合征（Geriatric Problems/Geriatric Syndromes）及较大个体差异，老年患者进行手术具有较高的风险，需要包括手术科室、老年医学科、麻醉科、内科、康复科、营养科、药剂科等组成跨学科团队（Interdisciplinary Geriatric Team），进行综合评估和全人、个体化、连续性的管理。针对老年患者围术期管理，国内外都有很多指南、专家共识、专家建议等。目的就是能更好地做好术前评估、风险防范、术后康复治疗，以保证围术期患者安全，最终改善预后。
推荐手术的小伙伴们看看2017年发布在协和医学杂志上面的《老年患者围手术期管理北京协和医院专家共识》，共识中对于围术期管理各方面总结比较全面，流程和责任清楚，实用性比较强。
通过共识中给出的老年手术患者最佳术前评估清单，可以大概了解到术前评估是相当复杂和全面的。
表1 老年手术患者最佳术前评估清单
在详细的病史和体格检查之外，还应包括以下条目：
□认知能力*
□抑郁*
□是否已经有谵妄？是否有术后谵妄的风险因素？*
□营养状况，如有营养风险，应在术前干预#*
□功能状态和跌倒史*
□衰弱*
□准确、详细的用药记录，进行适当的围术期调整，监测多重用药*#
□是否需要预防血栓？#
□是否需要预防感染？#
□术前是否需要控制疼痛？#
□术前的容量是否不足？#
□内科问题的处理是否已经达到最佳？*
□是否需要术前的康复指导*
注：*可由老年医学科或内科完成，#按照各专科用药习惯由手术专科决定
其中，在“内科问题的处理是否已经达到最佳？”这一项中，包括了术前心血管系统的评估，呼吸系统风险评估，肾脏功能、血糖和血红蛋白的评估等。虽然这只是一个问题，但是其中包含的内容却是相当多的。对于一个外科医生来说，术前评估时，不但在术前要常规进行胸片、心电图、心脏彩超、肺功能等相关检查，关键需要请相关科室进行会诊，详细询问病史、查体、对风险进行谨慎评估。
此共识并没有对评估要点进行强化，而是强调了“多学科整合团队共同管理的工作模式”。毕竟专业的事情要交给专业的人去做，要求外科医生完全掌握各种内科疾病的管理并不现实。
不同的工作模式适合不同的患者：
(１) 对于急诊手术患者，可以是多科会诊或多科共同管理，为尽快手术创造条件；
(２) 对于择期手术患者，可以在住院后由老年医学科、内科、麻醉科等先行评估，再进行外科手术；对于高风险手术患者也可先看麻醉科及老年医学科的术前联合评估门诊，以得到更早干预；
(３) 对于术后住院患者则可以是团队会诊或共同管理。
共识指出，“高质量团队工作的关键是具有共同目标、 团队成员相对固定且团队内部有效沟通”，通过分工明确的多学科合作，最大程度降低手术风险，减少可能的并发症，同时提高医疗质量和效率，避免不必要的检查、缩短住院时间。
以上提到的方方面面，手术科室的小伙伴都做到了吗？
老年糖尿病=冠心病？重视老年糖尿病患者的围术期心血管风险
冠心病常常与糖尿病“狼狈为奸”，临床上糖尿病患者冠心病的发病率高达45%-70%。糖尿病合并冠心病患者的冠状动脉病变较非糖尿病冠心病患者病变更广泛，钙化更明显。而且由于心血管自主神经的损害，还可存在神经纤维减少、神经纤维局部梭形和球形增厚，躯体痛觉传导的异常，疼痛耐受性增高，所以患者往往缺乏心绞痛或心肌梗死的典型症状和体征，对于冠状动脉缺血引起心绞痛的感知下降，使隐匿性心肌缺血（SMI）、无痛性心绞痛的发病率高达50%～60%，临床上易被忽视。
因此，当面对老年糖尿病患者时，即使患者并没有心脏病史，也没有相关心血管症状，也需要警惕可能潜在的心血管风险。特别是在术前停用阿司匹林的患者，可使心血管事件风险增加达30%以上。有文献指出，临床医生有必要在不进行大手术或无出血的情况下将坚持应用小剂量阿司匹林作为一个重要的治疗目标。
因此，作为对于心血管疾病并不精通的手术科室小伙伴，心里一定要对可能出现的心血管意外有所警惕。
1. 术前评估不可少：完善相关检查必不可少，不但是专科需要、麻醉要求的，还要请相关科室会诊，对心、肺、脑、血压、血糖控制情况及其他疾病情况进行风险评估，给出风险提示、风险防范措施等。
2. 术中密切监护：对于老年患者的术中监护要更加谨慎，心电监护不但要注意频率和节律，还要注意心电图ST波的改变。
3. 术后加强监控：手术成功不算完，老年患者术后监护一定要加强，术后三天最关键，过了三天也不能放松。出现任何不适症状都需警惕，血糖、血压、心电图最好每天都评估。病情变化不要忽视，完善相关检查，请相关科室会诊，对疾病风险早发现、早诊断、早治疗。
4. 满足条件再出院，做好宣教：老年糖尿病患者术后恢复相对较差，符合出院条件再安排出院，并且出院宣教要全面细致，避免出院短时间内（7天内）出现病情变化导致意外。出院宣教内容要是文字版，最好详细具体，“不适随诊”这个内容一定要有。
笔者看过很多“手术做得很漂亮，患者却最终死亡”的病历，真是感觉很遗憾。医方有错吗？手术有适应证，手术过程也挺顺利的，但是围术期管理却真是可圈可点的。而对于患方来说，手术成功的欣喜会因为最终患者死亡而让人悔恨，家属会质疑手术的决策，后悔选择到这个医院就诊治疗。
栏目顾问律师：
梁雨律师，毕业于中国政法大学，北京觅理律师事务所主任，高级合伙人。梁雨律师团队专注于民商事法律诉讼、公司企业法律顾问，业务领域涵盖股权投资、医疗纠纷、知识产权等，其丰富的执业经验切实维护了委托人的合法权益，为客户提供了有效的法律服务。
本文事件来自于：网络。
责编｜亦一
封面图来源｜视觉中国
70岁大妈未按时复查，四肢开始出现奇怪的“皮疹”……这次差点难倒她的主治医生！丨医起推理吧
患者住院期间跳楼自杀，家属索赔50万！法院意外宣判：不需赔偿！这次，医方为何能自保？丨医眼看法
医脉通是专业的在线医生平台，“感知世界医学脉搏，助力中国临床决策”是平台的使命。医脉通旗下拥有「临床指南」「用药参考」「医学文献王」「医知源」「e研通」「e脉播」等系列产品，全面满足医学工作者临床决策、获取新知及提升科研效率等方面的需求。
来源：温沐健康科技大全
