摘要：血管内溶血性贫血是由于红细胞在循环血液中直接破裂，血红蛋白大量释放入血，引发一系列病理生理反应。其病因复杂，临床进展迅速，需及时识别和处理。

血管内溶血性贫血是由于红细胞在循环血液中直接破裂，血红蛋白大量释放入血，引发一系列病理生理反应。其病因复杂，临床进展迅速，需及时识别和处理。

一、核心病理机制

1. 红细胞破坏场所：

- 红细胞在血管内（而非脾脏等单核-巨噬系统）被机械或化学因素直接破坏，血红蛋白迅速释放至血浆。

2. 血红蛋白代谢异常：

- 游离血红蛋白：超出结合珠蛋白结合能力（正常＜150 mg/dL）→经肾小球滤过→血红蛋白尿（浓茶色或酱油色）。

- 含铁血黄素沉积：肾小管上皮细胞吞噬血红蛋白分解产物→随尿排出（Rous试验阳性）。

3. 继发性损伤：

- 急性肾损伤：血红蛋白管型阻塞肾小管+自由基损伤→少尿、氮质血症。

- 凝血激活：红细胞碎片释放促凝物质→DIC风险增加。

二、常见病因

1. 机械性损伤

- 微血管病性溶血：

- 血栓性血小板减少性紫癜（TTP）：ADAMTS13酶缺乏→超大vWF多聚体→血小板聚集+红细胞机械破碎。

- 溶血尿毒综合征（HUS）：志贺毒素或补体异常→内皮损伤+微血栓形成。

- 弥散性血管内凝血（DIC）：广泛微血栓切割红细胞→裂片细胞（血涂片关键标志）。

- 人工装置相关：

- 机械心脏瓣膜、体外循环管路产生湍流→红细胞机械性破裂。

2. 免疫介导损伤

- 阵发性冷性血红蛋白尿（PCH）：

- IgM型双相溶血素（Donath-Landsteiner抗体）在低温下结合红细胞→复温时补体激活→血管内溶血。

- 药物诱发：

- 青霉素、奎尼丁等药物作为半抗原→抗体复合物激活补体→红细胞溶解。

3. 感染与毒素

- 产气荚膜梭菌感染：分泌磷脂酶C→溶解红细胞膜磷脂→暴发性溶血。

- 疟疾（恶性疟）：寄生红细胞内增殖→裂殖体破裂→大量血红蛋白释放。

- 蛇毒：某些蛇毒含磷脂酶→直接溶解红细胞。

4. 其他

- 阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）：

- PIG-A基因突变→红细胞膜缺乏CD55/CD59→补体异常激活→慢性血管内溶血。

- 重度烧伤：热损伤致红细胞变形性丧失→血管内破坏。

三、临床表现

1. 急性溶血危象

- 全身症状：寒战、高热（血红蛋白致热原效应）、腰背痛（血红蛋白刺激神经末梢）。

- 血红蛋白尿：尿液呈深褐色或酱油色，静置后无沉淀（与血尿鉴别）。

- 急性肾损伤：少尿、水肿、血肌酐升高。

- 休克与DIC：血压下降、皮肤瘀斑、多部位出血。

2. 慢性溶血（如PNH）

- 阵发性血红蛋白尿：晨起加重（睡眠时呼吸性酸中毒激活补体）。

- 血栓事件：肝静脉（Budd-Chiari综合征）、脑静脉血栓。

- 骨髓衰竭：三系减少（PNH-AA综合征）。

四、诊断流程

1. 确诊溶血存在

- 实验室三联征：

- LDH显著升高（＞500 U/L，反映细胞破坏）。

- 间接胆红素升高（以非结合型为主）。

- 结合珠蛋白（Hp）显著降低或测不出（Hp-血红蛋白复合体被肝清除）。

- 尿检：血红蛋白尿（尿潜血阳性但镜检无红细胞）、含铁血黄素尿（Rous试验阳性）。

2. 确认血管内溶血特征

- 血浆游离血红蛋白升高（粉红色血浆）。

- 血涂片：见裂片红细胞（≥1%）、红细胞碎片（微血管病性）。

3. 病因鉴别

- Coombs试验：

- 阳性→温/冷抗体型自身免疫性溶血（需注意PCH为Coombs阴性）。

- 阴性→考虑TTP、HUS、PNH、感染等。

- ADAMTS13活性检测：＜10%提示TTP。

- 流式细胞术：CD55/CD59缺失→诊断PNH。

- 微生物检测：血培养（产气荚膜梭菌）、疟原虫涂片。

五、紧急处理与治疗

1. 急性期管理

- 立即停用可疑药物：如奎尼丁、青霉素。

- 输血支持：

- Hb＜70 g/L或血流动力学不稳时，输注洗涤红细胞（减少补体激活）。

- TTP患者避免血小板输注（除非活动性出血）。

- 保护肾功能：

- 水化+碱化尿液（碳酸氢钠静滴，维持尿pH＞6.5）→减少血红蛋白管型形成。

- 必要时血液透析。

2. 病因特异性治疗

- TTP/HUS：

- 血浆置换：每日1.5倍血浆量置换，直至血小板＞150×10⁹/L且神经系统症状缓解。

- 糖皮质激素：泼尼松1 mg/kg/d，联合利妥昔单抗（抗CD20单抗）提高缓解率。

- PNH：

- 依库珠单抗（抗C5单抗）：阻断补体终末通路，每2周静脉注射900 mg，显著减少溶血和血栓事件。

- 造血干细胞移植：年轻、有合适供体者的根治手段。

- 感染相关溶血：

- 产气荚膜梭菌：大剂量青霉素G+克林霉素，紧急手术清创。

- 疟疾：青蒿琥酯或奎宁抗疟，必要时换血治疗。

3. 并发症防治

- DIC：补充凝血因子（FFP、冷沉淀）、抗凝（低分子肝素）需谨慎评估出血/血栓风险。

- 铁过载：长期血红蛋白尿导致铁丢失，通常无需祛铁；反复输血者监测铁蛋白。

六、预后与随访

- 急性溶血：及时干预后肾功能多可恢复，但TTP未治疗死亡率＞90%，血浆置换后降至＜20%。

- 慢性PNH：依库珠单抗治疗5年生存率＞95%，但需终身用药或移植。

- 随访重点：

- 监测尿常规（血红蛋白尿）、LDH（溶血活动）。

- PNH患者定期筛查血栓（多普勒超声、D-二聚体）。

总结

血管内溶血性贫血的关键在于 快速识别溶血、明确病因、针对性阻断破坏机制：

- 诊断：结合LDH、结合珠蛋白、血红蛋白尿三联征，锁定血管内溶血。

- 治疗：血浆置换（TTP）、补体抑制剂（PNH）、抗感染（梭菌/疟疾）为核心策略。

- 预警：突发血红蛋白尿、腰背痛、少尿提示危象，需紧急处理。

来源：健康小工坊