摘要：随着医疗技术向精准化、个体化发展，胃功能保护及患者的术后生活质量越来越受到外科医生的关注和重视。在保留功能胃切除术蓬勃发展的背景下，腹腔镜与内镜联合应用技术也呈现出多样性和创新性的发展趋势。腹腔镜和内镜联合应用不仅可以弥补两者的局限性，更能在精准定位、缩小胃的
文章来源：中华胃肠外科杂志, 2025, 28(2)
摘要
随着医疗技术向精准化、个体化发展，胃功能保护及患者的术后生活质量越来越受到外科医生的关注和重视。在保留功能胃切除术蓬勃发展的背景下，腹腔镜与内镜联合应用技术也呈现出多样性和创新性的发展趋势。腹腔镜和内镜联合应用不仅可以弥补两者的局限性，更能在精准定位、缩小胃的切除范围、保留胃的解剖结构及功能、保留胃壁连续性、精准淋巴结清扫和保留迷走神经等方面发挥其在胃功能保护手术中的价值。笔者对双镜联合手术的优势和适用范围进行了阐述，认可了双镜联合手术在未来发展中的临床价值。
早期胃癌的治疗效果较好，5年生存率可以达到90%以上。长期生存的胃癌患者对生活质量有着更高的要求，这使得早期胃癌的治疗趋向精准化和个体化，需同时兼顾肿瘤根治性与功能保留。保留功能的胃切除术（function preserving gastrectomy，FPG）包括胃局部切除术（local gastrectomy，LG）、节段性胃切除术（segmental gastrectomy，SG）、保留幽门的胃切除术（pylorus-preserving gastrectomy，PPG）和腹腔镜与内镜联合手术（laparoscopic and endoscopic cooperative surgery，LECS）。手术过程中减少对胃解剖结构及生理功能的破坏，是保护胃功能的关键，也是提高患者术后生活质量的关键。目前，国内外公认的胃功能保护与手术中的“三要素”即缩小胃切除范围、保留幽门功能和保留迷走神经密切相关。但临床上，往往将减少胃切除和淋巴结清扫范围等缩小手术均视为FPG。所以，笔者及所在中心认为，保功能胃手术除了要考虑上述三要素外，还应包括保留贲门部结构及其功能和精准淋巴结清扫这两个要素。在各类FPG的术式中，LECS可以更少地破坏胃及其周围的解剖结构，缩小手术范围，并同时满足上述保功能手术的五个要素，更好地保护胃的生理功能。
关于胃部手术的LECS，最早由Hiki等于2008年首次提出。经典的LECS是指在术中通过内镜识别病变区域，再通过腹腔镜或内镜整块切除全层胃壁，最后在腹腔镜下关闭胃壁开口的术式。广义的LECS应包括腹腔镜和内镜在围手术期内的多种协作模式，主要分为腹腔镜辅助内镜手术（laparoscopy-assisted endoscopic technique，LAET）和内镜辅助腹腔镜手术（endoscopic-assisted laparoscopic techniqe，EALT）两种形式。无论腹腔镜还是内镜都存在其各自的局限性，两种联合应用在一定程度上可弥补腹腔镜与内镜的不足，扩大内镜切除的手术适应证。
一、腹腔镜辅助内镜手术（LAET）在胃部手术中的应用
内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）已被广泛用于早期胃癌的治疗。但在操作过程中或术后可能出现出血、穿孔等并发症，部分并发症在内镜下较难处理，联合腹腔镜操作可以为其保驾护航。所以，对于在单纯内镜下治疗存在一定风险和困难的病变，如胃溃疡、胃肠间质瘤甚至是一些超出ESD治疗适应证的早期胃癌，可以通过腹腔镜进行辅助，一方面可以协助内镜操作，二是对可能出现的并发症及时处理。
2005年，日本学者Abe等对5例早期胃癌患者进行ESD联合腹腔镜下吲哚菁绿（indocyanine green，ICG）示踪淋巴结清扫术。2008年，Abe等首次证实了经典LECS治疗早期胃癌的技术可行性，该报道对超出内镜下手术适应证的早期胃癌患者进行胃壁全层切除，同时应用ICG示踪技术对可能发生淋巴结转移的区域进行淋巴结清扫。2011年，Goto等在经典LECS的基础上，对其进行了改良，报道了非暴露内镜下壁内翻转术（non-exposed endoscopic wall-inversion surgery，NEWS），有效减少了胃壁局部切除过程中胃液污染腹腔及肿瘤细胞腹腔内种植播散的风险。与ESD相比，LECS术中全层胃壁的切除可以保障肿瘤垂直切缘的可靠性。ICG示踪技术可以标记胃前哨淋巴结引流区（sentinel node basin，SLB），通过联合腹腔镜对可能发生淋巴结转移的SLB进行清扫。LECS解决了内镜手术无法进行淋巴结清扫的问题，扩大了内镜手术的适应证，在保证患者获得安全治愈的前提下，避免了标准的胃癌根治术，保留了胃的功能，提高了患者的术后生活质量。
二、内镜辅助腹腔镜手术（EALT）在胃部手术中的应用
腹腔镜手术对胃癌治疗的安全性和远期疗效已被越来越多的临床研究结果证实。在双镜联合的应用上，可以在完成吻合术后，通过内镜对吻合口检查，及时发现出血、狭窄和吻合口漏等问题，与腔镜下进行修补，降低并发症发生率，提高手术安全性。
在腹腔镜治疗早期胃癌的手术中，很难通过触觉反馈和视觉来确定肿物的位置，此时EALT可以弥补单纯腹腔镜手术的不足。术前内镜下钛夹标记可以帮助术中对肿物位置和切缘的判断，但仍存在一定的困难。根据《吲哚菁绿近红外光成像技术在腹腔镜胃癌根治术中应用中国专家共识（2023版）》中的要求，建议利用ICG对行全腹腔镜胃癌根治术的早期胃癌患者进行术中肿瘤定位。术前1 d，通过内镜于黏膜下层注射ICG，可以标记肿瘤位置以判断切缘，且能很好地示踪淋巴结，便于早期胃癌的前哨淋巴结活检。
经过多年技术的发展，国内外又报道了多种形式的LECS，且证实了LECS治疗早期胃癌的可行性和安全性。2012年，由Inoue等报道了腹腔镜-内镜联合入路肿瘤非暴露技术（combined laparoscopic and endoscopic approach for neoplasia with a non-exposure technique，CLEAN-NET）。2023年，日本学者Mitsui等报道了一种不打开胃腔的新型吻合方法（non-opened clean end-to-end anastomosis method，No CEAM），该方法通过LECS缝合口侧及肛侧切缘，将需切除的胃壁向胃腔外环形卷起，再通过直线切割闭合器环胃腔切除标本，同时完成吻合。该术式应用腹腔镜或机器人联合内镜完成PPG手术。2024年，日本学者Hara等报道了一例贲门附近胃的胃肠间质瘤患者，采取LECS及改良CLEAN-NET的方式成功切除肿物，最大限度地减少了胃壁部分的切除，并保留了贲门。笔者所在中心已将CLEAN-NET作为治疗胃黏膜下肿瘤的常规术式，尤其是当肿物体积过小、或位置邻近贲门或幽门时，则通过内镜确定肿物位置，尽可能减少胃壁切除，保留贲门及幽门，保护胃的功能。
三、腹腔镜与内镜联合手术（LECS）在胃功能保护中的作用
LECS除了可以弥补内镜和腹腔镜单独应用时的不足，减少并发症，保证手术安全性，其更重要的价值还在保功能方面。总结其在保功能方面的价值，主要源于LECS可以精准定位病灶位置、缩小胃的切除范围、保留胃的贲门和幽门等解剖结构及功能、保留胃壁的连续性、精准淋巴结清扫和保留迷走神经。LECS完美包含FPG的五大要素，并在此基础上有所超越。
联合内镜对肿物的精准定位有利于精确判断手术切缘，减少不必要的组织损伤，尽可能缩小手术范围。
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双镜（腹腔镜和内镜）联合在胃功能保护手术中应用的临床价值
参考文献【略】
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