摘要：根据最新发布的中国《支气管哮喘防治指南（2024年版）》，重度哮喘（severe asthma）是指连续3个月及以上规范使用中-高剂量ICS-LABA治疗方案并且针对共患疾病和环境因素等进行处理后仍未控制，或者在高剂量ICS-LABA治疗方案降级时出现加重的哮
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根据最新发布的中国《支气管哮喘防治指南（2024年版）》，重度哮喘（severe asthma）是指连续3个月及以上规范使用中-高剂量ICS-LABA治疗方案并且针对共患疾病和环境因素等进行处理后仍未控制，或者在高剂量ICS-LABA治疗方案降级时出现加重的哮喘。其中“未控制”“出现加重”等词，说明了重度哮喘在治疗选择中的难度。全球哮喘患者达3.58亿，其中重度哮喘（SA）约占5%~10%1,2
。我国＞14岁的重度哮喘患者临床特征调查显示，超过80%的患者过去1年急性发作≥1次，超过60%的患者过去1年急性发作≥2次。在3月21~3月22日召开的“2025呼吸健康与气道疾病国际论坛”上，中外指南对于“重度哮喘”的定义、诊断、分型、治疗药物、“临床治愈”等方面的最新推荐以及对应的异同点成为会议讨论焦点。”
立足本土实际，精准定义“重度哮喘”
随着医学界对哮喘认知的不断深入，重度哮喘的定义也在持续更新。GINA 2024指南将重度哮喘定义为：即使接受最大优化后的高剂量ICS/LABA规范治疗，并且去除其他相关因素后哮喘症状仍无法控制，或仍有急性发作；或药物减量时即再次恶化的哮喘患者。而中国《支气管哮喘防治指南（2024年版）》则强调，连续3个月及以上规范使用中-高剂量ICS-LABA 治疗方案并且针对共患疾病和环境因素等进行处理后仍未控制，或者在高剂量ICS-LABA治疗方案降级时出现加重的哮喘。
关于"哮喘未控制"的评估标准，GINA2024包括了症状控制不佳和频繁急性发作，而中国指南在此基础上还强调需要全身糖皮质激素治疗或规范治疗后肺功能持续不能恢复至接近正常范围也属于“未控制”。
张旻教授特别指出，中国医生临床实践与GINA指南之间差距较大，低估哮喘严重程度的同时高估哮喘控制状态。根据Adelphi研究结果11，我国医生基于近4周的哮喘控制评估认为仅有0.6%的患者未控制，而按照GINA的症状评估标准，这一比例高达21%，在重度哮喘患者中更是高达28.3%。这些数据表明，在我国临床实践中对哮喘未控制的识别仍显不足。希望通过中国指南的更新，能够提高临床医生对哮喘未控制的重视程度和识别能力，从而更好地指导临床实践。外周血EOS≥150/μl可作为判定SEA表型或2型炎症内型依据
根据GINA 2024指南，确诊重度哮喘后需进行分型评估，以指导后续治疗方案。中国指南强调，明确诊断重度哮喘后需区分患者内型（如2型炎症）和表型（如嗜酸性粒细胞表型），从而制定精准的治疗策略。目前，临床常用的哮喘分型评估生物标志物包括外周血/诱导痰嗜酸性粒细胞（EOS）、呼出气一氧化氮（FeNO）以及血清IgE等。
四川大学华西医院呼吸与危重症医学科王刚教授指出，哮喘的本质是气道炎症，大多数哮喘患者诱导痰中EOS比例升高（＞2.5%），且与哮喘症状密切相关，抗炎治疗可显著降低痰EOS计数。诱导痰EOS计数是目前评估哮喘气道炎症最准确的指标之一，可用于哮喘分型、预测糖皮质激素治疗反应以及评估急性发作风险。外周血EOS计数操作简便，与诱导痰EOS计数具有相关性，可作为其替代指标。
中国指南2024版推荐，外周血EOS计数≥150/μl可作为判定重度哮喘嗜酸性粒细胞表型或2型炎症内型的依据，同时也可用于评估抗炎治疗效果以及生物靶向药物的疗效。FeNO测定在辅助哮喘诊断、分型、反映控制水平及预判ICS治疗反应方面具有重要价值，但由于受多种因素影响，连续测定和动态观察FeNO的变化更具临床意义。血清总IgE主要用于判定抗IgE治疗剂量。
王刚教授强调，2型炎症在大多数重度哮喘患者中普遍存在，通常表现为外周血/诱导痰EOS计数增多和（或）FeNO升高，并可能伴有特应性或总IgE水平升高。若未满足上述任何一条标准，则视为非2型炎症，但需排除药物及感染等影响因素。2型炎症的证据在指导个体化精准治疗，尤其是生物靶向药物的选择方面具有重要意义。建议重度哮喘患者每3个月检测一次外周血EOS计数，以动态监测病情变化并优化治疗方案。
有效管理实现“临床治愈”已成共识
2型哮喘的临床表型包括早发过敏性哮喘和晚发持续嗜酸性粒细胞性哮喘等。值得注意的是，嗜酸性粒细胞表型在重度哮喘中最为常见，我国相关数据显示其占比高达76.8%。
在重度哮喘的治疗中，核心原则是控制症状并最小化未来风险。对于使用中-高剂量ICS-LABA或联合LAMA仍未能有效控制病情的患者，可根据其具体分型及共病情况选择合适的生物靶向药物。目前临床常用的生物靶向药物包括抗IgE单克隆抗体、抗IL-5单克隆抗体、抗IL-5受体α（IL-5Rα）单克隆抗体、抗IL-4受体α（IL-4Rα）单克隆抗体等。
抗IgE单克隆抗体治疗可用于吸入中-高剂量ICS，并联合LABA、LAMA等其他控制药物治疗后，症状仍未控制，且血清总IgE水平增高的中重度过敏性哮喘。指南推荐抗IL-5单克隆抗体用于外周血嗜酸性粒细胞计数≥150/μl或≥300/μl的重度哮喘患者。
广州医科大学附属第一医院呼吸内科陈如冲教授指出，新版中国指南推荐抗IL-5Rα单克隆抗体用于外周血嗜酸性粒细胞计数≥150/μl的重度哮喘患者，尤其对合并持续气流受限、CRSwNP或频繁急性发作的患者疗效显著。抗IL-4Rα单克隆抗体推荐用于控制不佳的重度哮喘患者，其2型炎症生物标志物高于特定水平（如外周血EOS≥150/μl 且≤1 500/μl；或FeNO≥25 ppb）；或需要OCS进行维持治疗的哮喘患者12。随着对哮喘认识的深入，哮喘管理目标也在不断更新。2024版中国支气管哮喘指南对“临床治愈”提出了明确标准：部分患者在生物靶向药物或其他抗哮喘治疗后，无症状时长达到1年及以上，无急性发作，肺功能检测结果正常或基本正常，且无需口服糖皮质激素（OCS）治疗。这些患者仍存在气道高反应性等哮喘病理学特征，仍需吸入药物治疗。但部分童年起病的患者可能达到无需用药的“临床治愈”。
尽管哮喘尚无法根治，但通过有效管理实现病情理想控制甚至“临床治愈”已成为共识。新版中国指南建议，在制定哮喘管理目标时，应综合考虑医疗制度、药物可及性、文化差异及个人偏好等因素，基于控制水平，形成持续评估、调整治疗和监测治疗反应的循环过程，最终实现“整体控制”或“临床治愈”。
综上可以看出，2025年，重度哮喘的诊疗理念在中外指南更新中迎来了显著提升。中国《支气管哮喘防治指南（2024年版）》与GINA 2024指南在诊断、分型及治疗策略上既有共识也有差异，体现了全球哮喘管理的共性与本土化需求。
中国指南强调中高剂量ICS-LABA规范治疗方案的重要性，并细化分型标准，以外周血EOS计数≥150/μl作为2型炎症或嗜酸性粒细胞表型的判断依据，为精准治疗提供了科学基础。这一目标的提出，不仅为患者带来了更高的治疗期望，也标志着哮喘诊疗理念的重大进步。
未来，随着更多高质量研究的开展和临床实践的优化，重度哮喘的精准诊疗将进一步升级，为患者带来更高质量的生活和更长的无病生存期。
审批编号：CN-156555
过期日期：2025-09-25
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来源：医脉通呼吸科