摘要：肺癌是我国发病率和死亡率最高的恶性肿瘤之一。过去，肺癌手术常伴随20厘米以上的大切口、切断肋骨、术后插满引流管的痛苦场景。随着医学技术的飞速发展，如今的肺癌手术已迈入“全面微创化”时代——切口缩小至2-3厘米，不过肺癌手术的创伤不仅是身体上的切口，也在于全身麻

肺癌是我国发病率和死亡率最高的恶性肿瘤之一。过去，肺癌手术常伴随20厘米以上的大切口、切断肋骨、术后插满引流管的痛苦场景。随着医学技术的飞速发展，如今的肺癌手术已迈入“全面微创化”时代——切口缩小至2-3厘米，不过肺癌手术的创伤不仅是身体上的切口，也在于全身麻醉对生理功能的全面压制。传统的气管插管全麻曾被视为“生命保障线”，但插管对气道的暴力扩张、呼吸机对肺泡的机械冲击，往往让患者在术后承受声带损伤的风险和干咳数月的痛苦。“无管化”（Tubeless）麻醉技术的诞生，来源于“不插管、不留管、不伤身”的理念，Tubeless技术体系无需气管插管全麻，避免相关并发症的发生，不仅是切口微创，更是整体微创，加快了术后康复，重新定义肺癌手术的舒适化边界。作为麻醉医生，我想通过这篇文章，带您了解这些技术如何让手术更安全、恢复更轻松。

传统的胸外科手术全身麻醉方法

胸外科手术常用麻醉方法为全身麻醉，通过镇静和镇痛药物让患者意识和痛觉消失、骨骼肌松弛药松弛全身肌肉，自主呼吸停止后经口腔插入双腔气管导管至气管内，术中健侧单肺正压通气的模式，手术时术侧肺停止通气，肺萎陷后可以充分暴露手术区域以提供良好的手术条件，双侧肺的完全隔离可以保护健侧肺组织免受患侧污染，手术侧血液不会流入健侧气道。但是，这也是正是传统麻醉的困境，1. 气管插管需将直径约1厘米的硬质导管通过声门插入气管，可能造成机械性创伤 ：声带水肿、黏膜撕裂，导致术后声音嘶哑，教师、歌手等高用嗓人群尤为痛苦，术后长期干咳：导管刺激气管黏膜，部分患者术后1-6个月仍存在刺激性咳嗽，影响生活质量。2. 插管后强制使用呼吸机单肺正压通气导致的呼吸机相关性肺损伤 ：正压通气减少心脏回心血量，增加低血压风险；通气/血流比例失调导致健侧肺组织过度膨胀，而病变肺区灌注不足，术后肺不张、肺炎风险增加；3. 药物副作用：肌松药残留导致延长呼吸机脱机时间，老年患者易发生术后呼吸衰竭；阿片类药物导致肠道蠕动减慢，术后恶心呕吐高发。4. 认知功能影响 ：可能诱发术后谵妄，尤其对高龄、脑功能减退者。以上种种风险和并发症均不利于术后的早期康复。

“无管化”（Tubeless）麻醉技术

随着外科技术的进步，微创的胸腔镜手术成为主流，胸部仅一至两个小切口，对呼吸和循环系统的影响大大减少，使无管化麻醉技术有了实施的条件。“无管化”（Tubeless）麻醉技术全称是非气管插管保留自主呼吸的全身麻醉：在不影响手术质量的前提下，麻醉医生不再使用侵入气管的气道装置，也不使用骨骼肌松弛药物，仅通过区域神经阻滞镇痛辅以少量镇静镇痛药物，保留自主呼吸的情况下完成手术，使患者免受插管可能造成的损伤风险，避免正压通气让患者术后呼吸功能恢复更好；术中减少麻醉药物的用量，术后苏醒及胃肠功能恢复得更快，回病房后能够尽早进食，自主行动，具有刺激小，创伤小、恢复快等优点。目前“无管化”（Tubeless）麻醉技术主要实施方式有两种：一是喉罩全身麻醉复合区域神经和迷走神经阻滞，二是单纯采用区域神经和迷走神经阻滞复合静脉镇静。传统插管全身麻醉和无管化麻醉两种方案的术中管理难度、对麻醉医生的临床经验要求依次提升，必须个体化判断以保证手术的安全性。

无管化麻醉（Tubeless）的核心突破：如何实现“不插管”下的精准控制？

1. 技术原理：从“被动压制”到“主动协同”

Tubeless麻醉技术通过多重技术链重构手术条件：自主呼吸保留 ：采用喉罩替代气管插管，避免气道损伤，同时利用膈肌运动维持胸腔负压，促进静脉回流；精准神经阻滞 ：超声引导下胸椎旁神经阻滞（PVB）或肋间神经阻滞，阻断手术区域90%以上的痛觉信号，将阿片类药物用量减少70%；靶控输注（TCI）技术 ：根据患者体重、代谢实时调整镇静药浓度，维持浅麻醉状态，避免呼吸抑制；术中实时调控 ：通过脑电双频指数（BIS）监测麻醉深度，维持40-60理想区间；

2. 与传统麻醉的六大维度对比：

| 项目 | 传统插管麻醉 | 无管化麻醉 |

| 气道管理 | 气管插管，声门损伤风险高 | 喉罩通气，无气道侵入性操作 |

| 呼吸模式 | 呼吸机正压通气，肺泡损伤风 | 自主呼吸，维持生理性胸腔负压 |

| 肌松药使用 | 必须使用，术后残留风险高 | 无需或微量使用，避免呼吸抑制 |

| 术后疼痛 | 依赖阿片类药物，恶心呕吐率高 | 神经阻滞为主，疼痛评分降低50% |

| 恢复时间 | 苏醒需1-2小时，住院5-7天 | 术后即刻清醒，最快当天出院 |

| 长期并发症 | 声带损伤、慢性咳嗽 | 无气道相关后遗症 |

3. 笔者典型案例：从“术后插管”到“步行回病房”

- 青少年气胸患者快速康复 ：16岁高中生小刘因气胸需手术，采用Tubeless单孔胸腔镜肺大疱切除术，术中保留自主呼吸，术后5分钟清醒，自行走回病房。因无需胸腔引流管和导管，患者疼痛轻微，术后3天出院，未耽误高考复习；

- 重症肌无力患者安全手术 ：一名合并重症肌无力的肺癌患者，通过Tubeless喉罩麻醉+区域神经阻滞完成手术，术中避免肌松药使用风险，术后无呼吸抑制，当天恢复进食并步行活动；

- 教师重返讲台 ：40岁声乐学院张教师接受Tubeless肺癌切除术后，无气管插管导致的声带损伤，术后次日出院，两周内恢复授课，声音功能完好；

- 八旬老人手术 ：85岁合并心功能不全的肺癌患者，在Tubeless单孔胸腔镜术后无需转入ICU，直接返回普通病房，自主呼吸未受影响；

“无管化”（Tubeless）麻醉技术的理想候选人群：早期肺癌 ：位于肺外周，病灶≤1cm；特殊职业需求如教师、歌手等需保护声带功能者；心肺功能储备差者 ：慢阻肺、轻度心功能不全患者。禁忌症 ：湿肺、支气管扩张、严重急性肺部感染或肺结核等气道分泌物过多者；凝血功能障碍、低氧血症、高碳酸血症、反流风险高或合并胃食管反流病、神经系统疾病；手术时间>3小时；严重肥胖 ：男性BMI>25，女性BMI>23

结语：医学的温度在于对生命的敬畏

从气管插管的“暴力保障”到无管化麻醉的“精准呵护”，这一变革不仅是技术的胜利，更是对患者尊严的守护。作为麻醉医生，我们始终相信：最好的治疗，是让患者以最小的创伤，回归最有质量的生活。当手术室里的呼吸声再次属于患者自己，医学便真正完成了从“救病”到“救人”的升华。

作者：徐凯 复旦大学附属华东医院

来源：健康与知识