摘要：脓毒症和脓毒性休克是急危重症医学面临的重要临床问题，全球每年脓毒症患病人数超过1900万，其中有600万患者死亡，病死率超1/４，存活的患者中约有300万人存在认知功能障碍。早期识别与恰当处理可改善脓毒症患者的预后。
导语
脓毒症和脓毒性休克是急危重症医学面临的重要临床问题，全球每年脓毒症患病人数超过1900万，其中有600万患者死亡，病死率超1/４，存活的患者中约有300万人存在认知功能障碍。早期识别与恰当处理可改善脓毒症患者的预后。
本文总结了脓毒症及脓毒性休克的诊疗要点，以飨读者。脓毒症及脓毒性休克的定义和诊断
脓毒症（sepsis）是指因感染引起的宿主反应失调导致的危及生命的器官功能障碍。脓毒性休克（septic shock）定义为脓毒症合并严重的循环、细胞和代谢紊乱，其死亡风险较单纯脓毒症更高。
对于感染或疑似感染的患者，当脓毒症相关序贯器官衰竭〔Sequential (Sepsis-related) OrganFailure Assessment, SOFA〕评分较基线上升≥2分可诊断为脓毒症，见表1。由于SOFA较为复杂，急诊临床上也多使用快速SOFA（quick SOFA, qSOFA），即收缩压≤100 mmHg、呼吸频率≥22次/min、意识改变三项标准中的至少二项以识别脓毒症患者，并进一步评估其器官功能障碍。
脓毒性休克为在脓毒症的基础上，出现持续性低血压，在充分容量复苏后仍需血管活性药来维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg(1mmHg=0.133kPa)以及血乳酸浓度>2 mmol/L。
表1 SOFA评分标准
脓毒症及脓毒性休克的治疗
对于脓毒症和脓毒性休克患者的救治，早期诊断及启动流程化处理、早期合理使用抗生素、积极液体复苏、早期支持治疗等管理非常重要。
液体复苏
液体复苏策略
脓毒性休克患者的血流动力学变化机制复杂，因此每位患者对液体疗法的需求可能不尽相同。在脓毒性休克的治疗过程中，应考虑四个阶段的液体治疗，分别是复苏、优化、稳定和去除阶段，其中复苏阶段往往在数分钟内完成，旨在纠正休克，维持基础生命支持；接下去数小时则开始进入优化阶段，需维持足够的组织灌注；而在稳定和去除阶段，则需要开始维持液体负平衡以消除液体负荷带来的液体过负荷状态。需注意脓毒症是一个具有显著异质性的群体，液体复苏剂量、种类、目标等均应根据患者个体差异进行相应个体化选择。
复苏液体种类
不同种类的复苏液体对脓毒性休克患者的内环境、微循环、器官功能等有着不同影响，主要分为晶体液和胶体液；晶体液进一步分为平衡液和非平衡液，而胶体液主要包括白蛋白、羟乙基淀粉和右旋糖酐等。
晶体液为复苏治疗的首选液体。其中生理盐水（normal saline,NS）较为常用。需注意NS并非真正的生理性溶液，是包含154mEq/L的Na+和154mEq/L的Cl-的氯化物，大量输注NS能引起高氯性代谢性酸中毒。此外，NS中超生理浓度的氯化物对肾脏、胃肠道、循环、肺脏和凝血系统都有副作用。在脓毒性休克患者中使用NS复苏时必须考虑到其潜在的不良反应，在这方面平衡液可能优于NS。对此，《拯救脓毒症运动（SSC）：脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南（2021）》（后简称“2021版SSC”）推荐对成人脓毒症或脓毒性休克患者使用平衡盐溶液而不是生理盐水进行复苏。
在胶体液方面，目前脓毒症指南仅推荐在需要大量晶体液复苏时，可以考虑联合输注白蛋白。白蛋白除具有扩容作用以外，还具有抗氧化、稳定高蛋白结合抗生素血药浓度等作用，被作为脓毒性休克时胶体溶液的首选。至于半合成胶体，比如明胶、羟乙基淀粉以及右旋糖酐等，目前由于诱发过敏、肾功能及凝血功能损伤等原因，不推荐使用。
抗感染治疗
抗感染治疗对于脓毒症患者非常重要。有研究发现延迟抗生素使用时间与院内病死率的增加显著相关，每延迟1h给药，病死率风险呈线性增加。对疑似脓毒性休克或脓毒症的成人患者，推荐在明确诊断的1h内立即开展抗感染治疗。在治疗初期，可考虑使用经验性广谱抗生素以覆盖大部分潜在的致病微生物，在明确微生物或感染好转后，再考虑降阶梯治疗。此外，需注意对疑似脓毒症或脓毒性休克，但未明确感染源的成人患者的重新评估并寻找其他可能的替代诊断；如果证实或高度怀疑由其他病因所致，则应停止经验性抗感染治疗，以降低经验性抗感染治疗所造成的风险。
血管活性药物
在休克复苏环节，针对血管活性药物类型的选择、干预时间、用量尚未达成共识。目前，去甲肾上腺素(INN)、多巴胺与肾上腺素均属于临床一线(或二线)升压药物。2021版SSC指南中将INN推荐为升压药物的首选，同时提醒在使用时需注意患者的心律失常风险。并推荐推荐将成人脓毒性休克患者初始MAP复苏目标设为65 mmHg，而不是更高的目标。以往研究表明，更高的MAP复苏目标不但不会显著改善脓毒症及脓毒性休克患者的预后，而且存在更高的心房颤动风险和血管活性药物使用量。
糖皮质激素
2021版SSC对成人脓毒性休克需要持续使用升压药的患者，建议在去甲肾上腺素或肾上腺素剂量≥0.25 μg/(kg ·min)至少4 h后推荐静脉应用糖皮质激素。
其他
除上述治疗策略之外，脓毒症的治疗还包括机械通气、血液净化、静脉血栓栓塞的预防、应激溃疡预防、肾脏替代治疗等，具体应用视患者病情而定。
参考文献
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来源：医脉通急诊重症科