*仅供医学专业人士阅读参考摘要：撰文｜滕凤猛患者，男，53岁，因“右胁稍有胀满不适”入院。主诉：患者无明显诱因出现右胁稍有胀满不适，时有头晕乏力，左膝怕冷发麻，无头痛，无畏寒发热，无咳嗽咳痰，恶心呕吐；无腹痛，无皮疹、皮肤瘙痒，无肢体麻木，无下肢水肿，近1年体重下降2kg。
一、实验室检查
▌常规检查血常规检查：白细胞计数 4.83×109/L、红细胞计数 3.38×1012/L↓、血红蛋白 119g/L↓、血小板 73×109/L↓、超敏c反应蛋白 17.39mg/L↑、降钙素原 0.154ng/mL↑。尿液常规：胆红素+↑、尿胆原+↑。粪便常规分析：隐血阳性。凝血功能：凝血酶原时间（PT）17.4秒↑、国际标准化率（INR）1.45↑、凝血酶原时间活动度 58%↓、D-二聚体（D-D）0.28mg/L↑。▌生化检查肝功能系列：天冬氨酸氨基转移酶 125U/L↑、丙氨酸氨基转移酶 74U/L↑、总蛋白 83.19g/L↑、球蛋白 52.0g/L↑、Y-谷氨酰基转移酶 108U/L↑、总胆红素 79.24umol/L↑、直接胆红素 47.19umol/L↑、间接胆红素 32.05umol/L↑、总胆汁酸 119.1umol/L↑、谷胱甘肽还原酶 111U/L↑、谷氨酸脱氢酶 7U/L↑。肾功能系列和血糖、血脂基本正常。▌免疫检查免疫球蛋白G 51.10g/L↑、免疫球蛋白A 11.60g/L↑、免疫球蛋白M 3.36g/L↑、补体C3 0.55g/L↓、补体C4 0.12 g/L↓、类风湿因子 32.70U/mL↑、C反应蛋白 20.70mg/L↑。▌肿瘤指标检查CEA、CA153、CA199均在正常范围，铁蛋白 1011.70ng/mL↑、糖类抗原125 67.80U/mL↑，肝肿瘤三项：异常凝血酶原 139.0mAU/mL↑、甲胎蛋白异质体 12.2%↑。▌传染性疾病筛查甲肝、乙肝、艾滋、丙肝、梅毒、戊肝、丁肝抗体检测均正常；铜蓝蛋白测定、巨细胞病毒DNA、EB病毒DNA大致正常范围。EB病毒抗体谱：EBV-CA抗体-IgG阳性（+）、EBV-CA抗体-IgA阳性（+）、EBNA-1抗体-IgG阳性（+）。二、其他检查
▌超声检查心电图示：1.实性心律、2.Q-T间期延长（按心率计正常高限为0.35秒）。超声心动图未见明显异常。腹部超声：提示肝硬化，肝右前叶SWE值50Kpa，脾脏肿大（肋间厚度 4.6cm、肋下长度 0cm、脾静脉内径 0.4cm），门静脉血流通畅；双肾和输尿管未见异常。▌影像学检查3.0T上腹部磁共振平扫+MRCP+增强（肝脏特异性造影剂）：肝硬化、肝脏多发肝硬化结节可能、肝右后叶钙化灶；腹主动脉旁多枚肿大淋巴结；胆囊壁水肿增厚；腹腔少许积液；脾脏肿大；左肾囊肿。 综上可见，该患者无明显诱因的转氨酶、胆红素增高，超声提示患者肝硬化、脾脏肿大，CT平扫和增强显示肝硬化、腹主动脉旁多枚肿大淋巴结；胆囊壁水肿增厚；腹腔少许积液；脾脏肿大等。为寻找病因，进一步进行自身免疫性疾病相关抗体筛查。▌抗核抗体（ANA）荧光检测结果显示，总ANA核型：核膜型（红色箭头指示）、核点型（黄色箭头指示）、胞浆网状/线粒体样型（蓝色箭头指示），滴度（1:320）。三、小结
IFA法检测自身抗体对自身免疫性疾病的筛查具有重要作用，不同的荧光核型与样本中特异性的靶抗原相关，在自身免疫性疾病的诊断和鉴别诊断中具有重要意义。根据最新的抗核抗体（ANA）荧光模型国际共识（ICAP）中提出的关于荧光核型分类及命名[1]，依据判读的难易程度，将30种核型分为必报核型和选报核型。而2018年由中国医师协会风湿免疫科医师分会自身抗体检测专业委员会发布的《抗核抗体检测的临床应用专家共识》中明确指出，由于自身免疫性肝病在我国发病率较高，建议将ICAP所规定核膜型（AC-11/12）和胞浆线性/肌动蛋白型（AC-15）荧光核型，由选报核型变为必报核型。本案例就是PBC典型的临床案例，抗核抗体荧光可见核膜型、核点型和胞浆网状/线粒体型，自身免疫性肝病相关靶抗原阳性。核多点型（AC-6）相关靶抗原Sp100和PM蛋白，两者常共同检出于PBC患者；核少点型（AC-7）对应的靶抗原主要为p80-螺旋蛋白，其对于任何疾病的阳性预测值都较低。抗Sp100抗体对PBC的诊断敏感性虽较低（20％-40％），但特异性高（＞95％），并且在AMA阴性PBC患者的诊断中具有重要价值[2-3]。因此，临床实验室在判读核点型时，区分核多点与核少点对于自身免疫性肝病的筛查具有重要意义。核膜型（AC-12）主要的靶抗原为gp210、nup62和Tpr，其中抗gp210是PBC患者特异性诊断标志，可在9.4%-41.2%的PBC患者中检出，而健康人群和其他疾病人群中检出率仅0-0.4%。因此，准确识别AC-12核型，对于后续PBC相关抗体检测具有重要意义。但由于HEp-2间期细胞核通常呈细颗粒样染色，AC-12易误判为核颗粒型；另外胞浆网状/线粒体样型荧光核型也会对核膜型的判读造成干扰。此时，以猴肝细胞为基质的荧光片可以辅助判读，通常情况下核膜型可在猴肝细胞核外圈有明显核膜染色（见图1）。胞浆网状/线粒体样型（AC-21）是PBC患者中最常见的ANA核型，且在AIH患者中也有18.1％的检出率，而其他胞浆颗粒型（包括AC-18/19/20）的检出率仅0-3.8％。在PBC患者AC-21荧光核型血清中，AMA（IFA法）、AMA-M2和M2-3E的检出率分别为90.7％、87.0％和94.4％，明显高于胞浆颗粒型AMA的检出率（25.0％）和其他荧光核型（除外AC-18/19/20/21）AMA检出率（15.8％-36.8％）[4]。因此，实验室对AC-21核型的准确判读，对后续进行AMA抗体检测具有重要提示作用。临床实验室应将该核型作为实验室必报荧光核型，并与其他胞浆颗粒型（包括AC-18、19、20）进行区分。AC-21胞浆网状/线粒体样型相关靶抗原AMA-M2、BCOADC-E2常见于原发性胆汁性胆管炎，如临床怀疑为原发性胆汁性胆管炎，建议进行AMA的后续检测[5]。该患者不明原因的转氨酶和胆红素增高，超声和CT显示肝硬化，患者无甲肝、乙肝和丙肝病史，无饮酒等不良嗜好。结合患者的病史，高度怀疑自身免疫性肝炎，对该患者进行抗核抗体荧光检查，结果显示多种抗核抗体核型存在（核膜型、核点型、胞浆网状/线粒体样型），但患者的抗核抗体谱12项检测除抗Ro-52抗体阳性以外，其余均正常。该结果引起检验者的高度关注，怀疑是否有其他靶抗原的存在。经过与临床的沟通了解患者病史，检验科建议临床医生增加自身免疫性肝病抗体谱检测，结果发现多个相关靶抗原抗体（gp120/SP100/AMA-M2/AMA-M2-3E/PML/肝细胞溶质抗原）阳性，为患者明确诊断原发性胆汁性胆管炎提供了依据。经过及时对症的治疗，患者症状减轻，予以出院。该案例分析说明检验与临床沟通的重要性，尤其是在以后的检测过程中，当遇到多种核型阳性且与抗核抗体谱不相吻合的情况下，建议临床医生完善自身抗体相关检测（例如自身免疫性肝病抗体谱检测），可以帮助临床及时发现，及早确诊，及时治疗。参考文献：[1]Andrade L E C , Werner K , Manfred H ,et al. International consensus on antinuclear antibody patterns: definition of the AC-29 pattern associated with antibodies to DNA topoisomerase I[J].Clinical Chemistry and Laboratory Medicine, 2018,56.DOI:10.1515/cclm-2018-0188.[2]中华医学会肝病学分会.原发性胆汁性胆管炎的诊断和治疗指南(2021)[J].中华内科杂志,2021,60(12):1024-1037.DOI:10.3760/cma.j.cn112138-20211112-00794.[3]Mytilinaiou MG，Meyer W，Scheper T，et al. Diagnostic and clinical utility of antibodies against the nuclear body promyelocytic leukaemia and Sp100 antigens in patients with primary biliary cirrhosis ［J］. Clin Chim Acta，2012，413（15-16）：1211-1216.[4]王之青,郑冰.抗核抗体荧光核型在原发性胆汁性胆管炎和自身免疫性肝炎筛查中的作用评估[J].临床检验杂志, 2021, 39(10):6.DOI:10.13602/j.cnki.jcls.2021.10.07.[5]中华医学会肝病学分会.原发性胆汁性胆管炎的诊断和治疗指南(2021)[J].中华内科杂志, 2021, 60(12):14.DOI:10.3760/cma.j.cn112138-20211112-00794.来源：医学界检验频道
