EBMT解构•军之鉴 | 把握国际前沿，立足本土实践——从ECIL-10指南更新看中国临床实践

摘要：欧洲血液与骨髓移植学会（EBMT）年会于2025年3月30日至4月2日在意大利佛罗伦萨召开。此次大会是每年血液与骨髓移植领域最有影响力的学术盛宴之一，共有5864名来自全球104个国家的相关领域医务工作者、科学家、学者参与到此次会议当中。在3月31日下午举办的

欧洲血液与骨髓移植学会（EBMT）年会于2025年3月30日至4月2日在意大利佛罗伦萨召开。此次大会是每年血液与骨髓移植领域最有影响力的学术盛宴之一，共有5864名来自全球104个国家的相关领域医务工作者、科学家、学者参与到此次会议当中。在3月31日下午举办的“造血干细胞移植后巨细胞病毒感染学术研讨会”中，来自中国的吴德沛教授、刘启发教授、姜尔烈教授等10名专家代表与来自比利时鲁汶大学的Johan Maertens教授就造血干细胞移植后巨细胞病毒感染管理进行了交流。Johan Maertens教授就即将在下周二正式发布的欧洲白血病感染会议（ECIL）第10版CMV感染管理指南（ECIL-10指南）[1]行了分享。

哈尔滨血液病肿瘤研究所马军教授亲赴意大利佛罗伦萨会议现场，第一时间带回了ECIL-10指南的最新动态，并结合多年临床经验与国际视野，对指南内容进行了精彩点评。

2025 EBMT

ECIL-10指南在CMV感染的监测、诊断、预防及治疗方面的主要更新点

1）监测：在移植后的前100天内，应至少每周监测一次 CMV-DNA血症，且必须在同一平台、同一种标本类型上监测；

2）预防：推荐对所有CMV血清学阳性的异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）受者常规给予来特莫韦预防；

3）抢先治疗：对于不适合接受缬更昔洛韦或膦甲酸钠治疗的中性粒细胞减少症或肾功能损害患者，可考虑使用马立巴韦；

4）难治性/耐药性CMV疾病：马立巴韦可有效治疗难治性/耐药性CMV感染和疾病，且副作用风险低于其他药物。

ECIL-10指南在监测和诊断方面的推荐

在监测策略上，ECIL指南推荐基于风险的个体化监测方案，在移植后的前100天内，应至少每周监测一次 CMV-DNA血症(AIIu)；对于高风险患者，如接受不匹配、脐带血或半相合HSCT的患者、接受类固醇、发生GvHD的患者和既往CMV DNA血症发作的患者，建议延长监测 CMV-DNA 血症至少3个月(BII)；对于接受高强度免疫抑制治疗或有慢性GvHD的患者，或CMV再激活和疾病临床风险显示持续性免疫缺陷的患者建议延长监测时间(BII)；同时指南指出如果能确保使用安全的血液制品，对于CMV D-/R-的低风险移植受者，可以考虑降低监测频率(CII)。

在治疗启动阈值方面，ECIL-10指南对于哪种病毒载量临界值转换为抢先治疗并未给出建议，但指出病毒载量的显著变化（如 >0.5 log₁₀ IU/ml）可以协助判断是否开始治疗(BIIt)，同时必须在同一平台、同一种标本类型上监测(AIItu)。

ECIL-10指南对成人预防的推荐

来特莫韦作为CMV 血清阳性成人移植受者的首选一级预防用药(AI)，建议在allo-HSCT后尽早(BII)（不晚于第28天(AI)）开始使用，持续至HCT后少100天(AI)；对于 CMV 疾病高危患者，应考虑延长预防时间，并可持续至移植后至少200天(BI)。

当来特莫韦不用作CMV血清阳性allo-HSCT受者的一级预防时：建议监测CMV水平并进行抢先治疗(AI)；可预防性使用伐昔洛韦(CI)；通常不推荐使用缬更昔洛韦、更昔洛韦、IVIG或膦甲酸钠作为预防治疗(DII)。无论供者血清状态如何，均不推荐使用来特莫韦对CMV 血清阴性受者进行一级预防(DII)。

ECIL-10指南对抢先治疗的推荐

基于检测CMV核酸（或抗原）的抢先治疗对预防CMV疾病是有效的（AI）。静脉注射更昔洛韦或膦甲酸钠作为一线首选药物(AI)；缬更昔洛韦也可考虑作为一线治疗的选择（重度 GI GVHD 患者除外） (AII)。ECIL-10指南强调对于不适合接受缬更昔洛韦(BI)或膦甲酸钠(BII)治疗的中性粒细胞减少症或肾功能损害患者，可考虑使用马立巴韦。

药物的选择取决于HSCT后出现感染的时间、毒性风险和之前的抗病毒药物使用，但不受患者是否接受过来特莫韦预防性治疗的影响（BII）。

ECIL-10指南对成人CMV疾病的治疗推荐

新增马立巴韦作为难治性/耐药性CMV疾病的药物治疗选择。

ECIL-10指南对难治性/耐药性CMV感染/疾病用药的推荐

马立巴韦可有效治疗难治性/耐药性CMV感染和疾病，且副作用风险低于其他药物(AI)，但不适用于累及中枢和眼部的CMV疾病(DIIt)；在可及的情况下，CMV特异性 T 细胞是治疗难治性/耐药性CMV感染/疾病的选择之一(BII)；来特莫韦不适用于 CMV 感染的抢先治疗或 CMV 终末器官疾病的治疗，包括难治性/耐药性CMV感染(DIII)。

膦甲酸钠是难治性/耐药性CMV感染的替代治疗选择，尤其是对于中枢系统和眼部感染，但其毒性显著(BII)；西多福韦可用于治疗 CMV 视网膜炎(BII)；可考虑联合治疗(BII)，但不推荐马立巴韦与缬/更昔洛韦联合治疗(DIIt)。

详细的难治性/耐药性CMV感染/疾病的诊疗路径见下图：

图1. 难治性/耐药性CMV感染/疾病的治疗路径。

1. 对 GCV 的低水平耐药性：IC50 增加 2 倍以上、5 倍以下的突变；高水平耐药性为 5 倍以上2. 如果不存在CMV疾病，则高剂量GCV-7.5 mg-10 mg/kg q12 h为可耐受3. GCV: 更昔洛韦，VGCV: 缬更昔洛韦，FOS：膦甲酸钠 CID：西多福韦，MBV：马立巴韦 4.马立巴韦：通过耐药性基因分型检查现有耐药性突变5. 如果作为一线治疗6. 替代药物：来氟米特或青蒿琥酯、供体淋巴细胞（在研或其他 CMV 激活的 T 细胞......） 7. 不常见但可能存在的交叉耐药性

专家点评

马军教授

随着HSCT的迅速发展，CMV感染已经成为影响移植后患者长期预后的重要并发症。ECIL-10指南的发布为全球HSCT患者CMV感染的预防和治疗提供了重要指导，值得我们认真学习和参考。结合我国临床实际，我认为中国的临床医生可从以下几个方面参考和实践该指南：

首先，ECIL-10指南为HSCT患者抗CMV治疗提供了明确且系统的建议。然而我国临床中心患者基数庞大，CMV潜伏感染率高、allo-HSCT比例高，难治性/耐药性CMV感染/疾病发生率高，给治疗方案的选择带来了更大的挑战。这就需要医生们既遵循指南给出的标准化建议，也要具备根据个体差异灵活调整的能力。

其次，指南建议分为强推荐和弱推荐，我们在临床上应优先遵循强推荐的内容，比如抢先治疗的策略、难治性/耐药性CMV感染/疾病的推荐等。但对于一些弹性建议，如治疗停止的标准、低病毒载量时是否立即启动治疗等问题，则应结合患者具体情况、免疫重建状态及风险因素进行个体化决策。

CMV感染管理是一项系统工程，多学科合作如血液科、感染科、检验科等意义重大。我国不同地区的实验室检测标准化程度不一，病毒载量检测缺乏统一标准，各中心之间的阈值设定差异较大，因此，临床医生必须与所在中心的实验室密切配合，采用统一的检测方法、标本类型及报告单位，以确保检测结果的可靠性和可比性。

最后，随着马立巴韦等新型药物的上市，也给CMV感染患者带来了更多的药物选择，借鉴国际指南中对新型药物的推荐，也能够更好地实现与国际指南的接轨，不断提高CMV感染管理的规范化、精准化和个体化水平。

总之，ECIL-10指南与我国临床实践在整体管理原则上高度一致，都强调“早发现、早干预”的理念。我们在临床实践中，既要充分借鉴国际指南提供的先进理念与标准化建议，也要结合我国实际情况，切实做到个体化治疗，以期更好地提高HSCT患者的长期生存质量。