摘要：1953年，Ancel Keys提出了“脂质心脏假说”，即摄入高脂肪、饱和脂肪、胆固醇食物会导致动脉粥样硬化，而减少脂肪和胆固醇摄入、用多不饱和脂肪替代饱和脂肪，可降低血清胆固醇水平，从而降低心脏病风险。
目前认为，胆固醇尤其是低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高，是导致动脉粥样硬化斑块形成的主要原因。
1953年，Ancel Keys提出了“脂质心脏假说”，即摄入高脂肪、饱和脂肪、胆固醇食物会导致动脉粥样硬化，而减少脂肪和胆固醇摄入、用多不饱和脂肪替代饱和脂肪，可降低血清胆固醇水平，从而降低心脏病风险。
然而，4月7日，JACC子刊发表的KETO-CTA研究发现，在代谢健康的瘦人中，生酮饮食引起的LDL-C和载脂蛋白B升高，与冠脉斑块进展无关。相反，基线斑块指标（冠脉钙化评分、粥样斑块体积百分比、非钙化斑块体积、总斑块评分）才是斑块变化的重要因素。
作者指出，该研究结果支持“斑块会导致斑块，但载脂蛋白B不会（plaque begets plaque but ApoB does not）”这一观点。
目前，限制碳水化合物的饮食模式尤其碳水化合物含量极低的生酮饮食模式越来越受欢迎，除了被用于管理肥胖和糖尿病，还在精神疾病、癫痫、神经退行性疾病、多囊肾、自身免疫性和炎性疾病等多种疾病中开始应用。
但生酮饮食在临床广泛应用有一个明显的障碍，即部分遵循生酮饮食的人LDL-C和载脂蛋白B会明显升高，主要是在瘦人中发生。相关研究将这类人定义为“瘦体重高反应者（the lean mass hyper-responder）”，其特征是“LDL-C和高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）均升高，而甘油三酯下降”三联征，这往往发生在遵循限制碳水化合物饮食模式的健康瘦人中。
作者指出，虽然LDL-C和载脂蛋白B都是动脉粥样硬化的独立危险因素，但LDL-C和载脂蛋白B升高相关的绝对风险是环境依赖性的，包括这些生物标志物升高的病因学以及与其他风险标志物的相互作用。因此，代谢健康人群与代谢功能障碍人群中LDL-C和载脂蛋白B升高对心血管风险有不同的影响。
值得注意的是，遵循生酮饮食模式的“瘦体重高反应者”和近似“瘦体重高反应者”，在以下几个方面不同于之前描述的任何人群：
（1）LDL-C和载脂蛋白B的升高是动态的，是对限制摄入碳水化合物后的代谢反应结果，而不是先天缺陷导致的；
（2）这些人具有正常的健康体重（体重指数2）且代谢健康，无肥胖、糖尿病前期、2型糖尿病或胰岛素抵抗导致的其他疾病；（3）在该表型人群中，LDL-C和载脂蛋白B升高是作为血脂三联征的一部分出现的，还包括HDL-C升高和甘油三酯降低，代表独特生理状态下的一种代谢特征；
（4）该表型的变化程度似乎与体重指数（“瘦”）呈负相关，这与“在更瘦、代谢更健康的人中，限制摄入碳水化合物后代谢反应更明显”的观点一致。
“瘦体重高反应者”构成了一项独特而重要的自然试验，以前所未有的方式评估了“脂质心脏假说”。该研究结果提示，在限制摄入碳水化合物后LDL-C和载脂蛋白B升高的代谢健康人群中，载脂蛋白B即使升高至极端水平，也不会以剂量依赖的方式驱动动脉粥样硬化。
然而，这并不意味着“瘦体重高反应者”没有风险，该人群中斑块也会进展，且与其他研究在LDL-C较低的不同心血管风险人群中观察到的斑块进展具有可比性。需要强调的是，斑块进展（和消退）存在异质性。
那么，如何解释这种异质性？该研究显示，载脂蛋白B暴露不是斑块变化的重要预测因素，而所有基线斑块指标都是斑块变化的重要预测因素。
目前只能推测在“瘦体重高反应者”中载脂蛋白B和斑块进展之间缺乏关联。该人群中驱动斑块进展的潜在机制可能包括：与普通人群相比，该人群在饮食和健康相关的脂蛋白质量和动力学、胰岛素敏感性或炎症方面存在差异。
作者认为，这些见解会推动制定基于现代心脏影像学检查的个性化治疗和风险缓解策略。
例如，尽管“瘦体重高反应者”的LDL-C和载脂蛋白B显著升高，但只要基线冠脉钙化评分为0，斑块进展的风险也较低，即使与LDL-C和载脂蛋白B低得多的其他队列相比也如此。
相比之下，基线冠脉钙化评分升高的人（在遵循限制碳水化合物饮食前，可能已有代谢受损和代谢功能障碍史）即使LDL-C和载脂蛋白B水平等同于冠脉钙化评分为0，斑块进展的风险也较高。
该研究结果提示，对于“瘦体重高反应者”，应该使用斑块而非胆固醇水平来评估心血管风险。
“斑块导致斑块”的结果，可能是由于已有大量斑块的人存在潜在易感性，或者直接由与冠脉粥样硬化相关的促炎状态导致。未来需要更多的研究来确定斑块水平较高的人群中驱动动脉粥样硬化进展的病理生理学。
该研究纳入100名遵循生酮饮食模式且LDL-C≥190 mg/dl、HDL-C≥60 mg/dl、甘油三酯≤80 mg/dl的成年人，通过冠脉钙化评分和冠脉CT血管成像随访1年。受试者的平均年龄为55.3岁，59%为男性，平均体重指数为22.5 kg/m2。基线时，该人群的载脂蛋白B（中位数178 mg/dl）、LDL-C（中位数237 mg/dl）水平升高，而斑块总评分较低（中位数为0），冠脉钙化评分中位数也为0，非钙化斑块体积为44 mm3，粥样斑块体积百分比为1.25%，10年心血管风险为3.4%。1年后，受试者的载脂蛋白B水平（升高3 mg/dl）和体重指数（降低0.2 kg/m2）均无显著变化。大多数人的非钙化斑块体积保持稳定，1例受试者的非钙化斑块体积下降，6例受试者的总斑块评分降低。所有受试者的粥样斑块体积百分比pin增加0.8%，非钙化斑块体积和粥样斑块体积百分比与其他队列中观察到的情况具有可比性。分析表明，载脂蛋白B水平变化、基线载脂蛋白B水平和总LDL-C暴露时长（中位数1302天）与非钙化斑块体积或斑块总评分的变化均无关。
然而，所有基线斑块指标与非钙化斑块体积的变化密切相关。基线冠脉钙化评分、非钙化斑块体积、总斑块评分、粥样斑块体积百分比与非钙化斑块体积的变化均呈正相关。
来源：中国循环杂志
