摘要：糖尿病足溃疡是长期且管理不佳的糖尿病所常见的结果，足部溃疡的后果包括功能状态下降、感染、住院、下肢截肢和死亡。

糖尿病足溃疡是长期且管理不佳的糖尿病所常见的结果，足部溃疡的后果包括功能状态下降、感染、住院、下肢截肢和死亡。

外周血管系统的血运重建也是溃疡管理的关键组成部分。

糖尿病足的外周动脉疾病常表现为血管受累极为弥漫，累及多条动脉，在小腿段动脉中尤其严重，闭塞时间长，闭塞长度长，血管侧支形成能力差。

膝下动脉组织病理学常提示血栓性管腔闭塞，动脉粥样硬化不明显，主要表现为动脉中层钙化。

相关研究指出以血管体的概念进行糖尿病足的血运重建，其被定义为由目标动脉供养的深层组织和皮肤的三维单位。

可通过介入手术行直接血运重建及间接血运重建为血管体提供血运，虽然相关系统评价指出与间接血运重建相比，接受直接血运重建的受试者愈合的比例更高，并且带侧支的间接血运重建在伤口愈合方面可能与直接血运重建具有相似的结局。

针对糖尿病足的血运重建，我们希望做到最佳的是恢复足部的血供，同时，竞争性风险分析也表明，足背动脉及足底动脉弓开放对截肢率降低有显著影响，可能对血管体靶向血运重建获益最好。

对于前脚掌的广泛组织损失或难以愈合的区域，足背和足底动脉的再通及其吻合可最大程度上改善血流供应，间接说明了在糖尿病足溃疡，尤其是足部远端的溃疡，足背动脉及足底动脉弓的开放是至关重要的。

普通球囊血管成形术

普通球囊血管成形术会压碎动脉粥样硬化斑块并增加管腔直径，但再狭窄率很高，1年时长病变的再狭窄率为40%至70%，术中出现弹性反冲或限流夹层的概率大，后期可能出现重塑部位管腔狭窄率高于未处理段血管可能性。

因为以上种种缺点，普通球囊血管成形术在实际临床引用中常结合其他手术治疗方式，但不可否认其价格低廉的优点。

作为普通球囊血管成形术的补充治疗方式，下肢动脉内支架置入已在临床中应用多年。

但相关随机对照实验结果显示，裸金属支架不能预防新生内膜增生，支架内再狭窄和支架骨折的风险随着病变长度的增加而增加。

进而提出覆膜支架在下肢血管介入中的应用，覆盖在支架上的膨胀聚四氟乙烯(ePTFE)可防止新生内膜组织的向内生长，使通畅性不太依赖于病变长度。

对不同类型覆膜支架治疗主髂动脉闭塞性疾病的系统评价表示其在12个月时技术成功率和通畅率高，对于复杂的主髂动脉病变，5年随访表示覆膜支架优于裸金属支架。

药物涂层球囊

因普通球囊血管成形术再狭窄率高、即刻弹性反冲或限流夹层和晚期负重塑等不良表现，支架植入逐渐引用起来。

然而，永久性金属植入物会导致内膜增生，并且随着病变段长度增加，支架断裂的风险随之上升。

为了减少内膜增生，提出通过药物涂层球囊或药物涂层支架进行局部给药。

因此近年来药物涂层球囊的相关研究较为火热，相关药物主要集中于紫杉醇及西罗莫司等抗内膜增殖药物。

后续针对药物涂层装置在下肢应用中的有效性和安全性，完善相关RCT后提示该文失访率较高可能是一个问题，并且对紫杉醇涂层装置死亡率升高提出质疑。

尚未确定对死亡率升高的合理机制解释。

那么对西罗莫司涂层装置的持续评估以及先进血管成像的新兴改进提供了替代解决方案。

药物涂层球囊的开发是为了解决以前方法的一些局限性，它们能够将抗增殖药物输送到血管壁中，同时“不留下任何东西”。

与药物洗脱支架和其他现有治疗方法相比，药物涂层球囊具有许多潜在的优势，包括持久的抗再狭窄疗效，广泛的表面接触，均匀的药物分布，没有支架足迹或聚合物残留物。

此外，药物涂层球囊可用于治疗支架无法有效覆盖的血管病变，例如高机械应力区域(曲折动脉)，微小血管，广泛病变和分叉病变。

然而成本是一个重大障碍，缺乏可靠的成本效益研究是一个严重的问题。

尽管如此，药物涂层球囊表现出球囊血管成形术固有的机械限制，最明显的是缺乏支架和机械支撑，这限制了它们的独立适用性。

因此，如果最初使用药物涂层球囊的结果不令人满意(即夹层，反冲，无效扩张)，则始终需要补救支架置入术，从而破坏其主要应用目的。

另一个可能的制约因素是需要血管损伤才能获得最佳药物分布。具有严重血管损伤的气压伤是由球囊血管成形术引起的。

斑块压迫不是管腔扩张的重要原因，管腔增大的主要原因是斑块破裂伴动脉夹层和整个动脉壁过度拉伸。

此外，血管微切割本身被认为可以促进药物转移并在组织中产生适当的药物生物利用度，因此需要在正确的球囊尺寸和血管损伤程度之间取得微妙的平衡。

血栓动脉内膜切除术

标准的血管内治疗，如POBA和支架植入术，对严重钙化病变的效果有限。

特别是环形钙化的病变导致球囊和支架扩张不足，因此长期通畅性差。

必须进行血管准备以获得管腔和去钙化，从而促进更好的支架部署和药物沉积到血管壁中。

针对内膜下斑块行血栓动脉内膜切除术是股总动脉段金标准治疗方法。

随着相关药涂球囊与药涂支架的发展，为明确血管内治疗或开放手术优越性，有相关随机对照试验进行了研究。

在不适合动脉内膜切除术的患者中(无法耐受全麻手术的患者)，DCB血管成形术提供了相似的二次通畅率，可以被认为是一种替代疗法。

使用专门的球囊有助于限制夹层和应急支架的置入率，并可增加DCB扩张后药物进入血管壁的摄取。常用的改良球囊包括三类：切割球囊、刻痕球囊和最小创伤球囊。

切割球囊的表面包括非常锋利的金属刀片，这对于切割特定位置的动脉粥样硬化斑块非常有用。刻痕球囊上有电线或聚合物，可以显著增加与斑块精确破裂相关的特定点的压力。

最后，最小创伤气球对应于巧克力PTA球囊。这种半顺应性的气球被包裹在镍钛合金笼中，形成一系列凹槽和枕头，以限制夹层向血管壁的传播。

在球囊扩张过程中，融合器能够使球囊以可控的方式扩张，减少过度膨胀和扭转。

当由于突入管腔的钙化而需要进行管腔减容时，经皮斑块切除术是一种获得管腔并限制夹层和临时支架置入术的选择。

根据所选设备，斑块切除术可以是定向的 、混合的、旋转的或全程的，或者可以使用激光技术进行消融。

相关前瞻性研究明确斑块切除术在治疗复杂钙化外周病变患者方面极好的安全性，较低的补救支架置入率和临床可接受的低 TLR率。

同时在治疗糖尿病患者PAD方面并不劣效。增加了中度或重度钙化股腘病变的管腔尺寸。

血管内碎石术是一种用于修饰钙化斑块的新技术，它部署了嵌入碎石发射器的一次性球囊导管。

它采用类似于用于肾结石的冲击波碎石术的概念，产生脉动声压波以安全地破坏钙化。

荟萃分析支持血管内碎石术作为下肢PAD钙化斑块修饰的有效且安全的方法，可减少59.3% (95% CI 53.30%~65.31%)的管腔狭窄，且血管并发症最少。

生物可吸收或可生物降解支架由可在体内溶解或吸收的材料制成，支架生物可吸收性的想法被认为是革命性的(第三代支架)。

Absorb生物可吸收血管支架(BVS)具有与当前一代DES相似的机械支架和抗增殖特性。

然而，在血运重建和血管壁稳定后，它通过惰性水解过程被人体吸收。

该装置的可吸收性使其具有巨大的潜力，可以进行积极的血管壁重塑、稳定动脉粥样硬化斑块和恢复收缩功能。

对于血管病变的治疗各国学者在不同的治疗方式上面推陈出新，完善了大量的随机对照试验证明其优越性，但目前我国国内的相关研究仍较少，相关结果能否应用于我国人群仍未可知。

目前针对糖尿病足血管病变的临床研究仍多以下肢动脉硬化闭塞症及慢性肢体缺血的设计标准作为研究方式，部分实验结果因纳入患者中糖尿病占比较少使得参考意义不明确，鲜有针对糖尿病患者的相关子集研究。

后续有必要针对下肢血管病变中具有糖尿病的患者进行更为细致的研究以明确其特异性，为糖尿病足血管病变的治疗提供更有力的证据。

来源：Mr刘聊健康