摘要：结直肠息肉是一种常见的消化道粘膜病变，可按腺瘤-癌的序列发展为结直肠癌（colorectal cancer, CRC），是临床上CRC的主要进展途径。

结直肠息肉是一种常见的消化道粘膜病变，可按腺瘤-癌的序列发展为结直肠癌（colorectal cancer, CRC），是临床上CRC的主要进展途径。

早期切除结直肠腺瘤性息肉可以有效预防癌变的发生发展，降低CRC的发病率和死亡率，减轻社会癌症负担。

内镜下息肉切除术是目前广泛使用的治疗方式，与传统手术治疗相较具有损伤小、恢复快、住院周期短等多种优势。

并且，随着内镜技术的不断发展，内镜下息肉切除的适应症也在不断扩大。对于一些较大的病变，目前内镜治疗也可以达到较高的完全切除率及整块切除率。

内镜下结直肠息肉切除术的主要并发症有出血、穿孔及息肉电凝切除术后综合症（post-polypectomy coagulation syndrome, PPCS)，其中出血是术后最常见的并发症。

息肉切除后的出血可分术中即刻出血（intraprocedural bleeding, IPB） 和术后迟发性出血（delayed post-polypectomy bleeding, DPPB），IPB即为术中发生超过60秒或需要内窥镜干预的出血，可以在内镜下立刻进行止血治疗。

而 DPPB发生于术后30天内，难以得到及时的治疗与处理，严重威胁患者的健康与安全。

部分患者可以通过静脉输注止血药物控制症状，而在大多数情况下，患者需要接受输血治疗，或再次进行结肠镜探查对出血部位进行处理。

一些术后反复出血的患者，有时甚至需要手术切除病变来达到止血目的。

为了加强对高风险人群的监测与管理，减少术后出血事件的发生，临床医师需对患者的出血风险进行评估，以便及时对高风险患者采取对应的措施。

尽管现阶段已有多篇文献对DPPB的风险因素进行分析，但仍缺乏统一的结论。除此之外，考虑到影响DPPB的因素众多，需要有便捷的方法对其进行全面、综合的评估。

在过去的研究中，已分别构建了评估DPPB的风险评分系统。列线图是预测模型实现可视化的另一种重要途径，也是临床决策中常用的工具，在变量的量化方面显示出良好的性能。

通过对影响结局的多个预测变量赋值并计算总分，列线图可以在不同情况下实现个性化的结局评估。

研究旨在探究影响DPPB的风险因素，建立列线图预测模型识别高风险患者，为减少临床上结直肠息肉内镜下切除术后出血事件提供帮助和指导。

按照出血发生的时间，息肉相关出血可分为术中即刻出血及术后迟发性出血，后者可发生在手术结束至术后30天内。

英国胃肠病学学会（the British Society of Gastroenterology, BSG）进一步对出血的严重程度进行了分层，按照出血后患者所需的治疗措施与住院时长将其分为轻度、中度、重度和致命性出血。

尽管目前国内外有大量探讨出血相关风险因素的文献报道，仅息肉大小是其明确的危险因素。

根据息肉直径可将其划分为微小息肉（≤5 mm）、小息肉（5 ~10 mm）、大息肉（10~ 20 mm）、巨大息肉（>20 mm）。

多项研究表明，直径≥10mm的息肉出血风险可达到＜10mm的息肉数倍。

尽管还有息肉的部位、形态、 患者的基础疾病、服用抗血小板及抗凝药物史、切除息肉的方式等多个因素被认为与术后出血相关，但在临床研究中尚未达成共识，仍存在着一定的争议。

抗血小板药物与抗凝药物是临床上常用的两大类抗血栓药物。

常见的抗血小板药物有阿司匹林及P2Y12受体拮抗剂，抗凝药物主要有华法林及各种肝素，近年来。

多种新型口服抗凝药物（new oral anticoagulants, NOACs）因其起效快、 使用方便等优点，也在临床抗凝治疗中得到推广使用。

抗血栓药物广泛应用于缺血性脑卒中、冠脉综合症、静脉血栓等多种疾病的早期预防与一线治疗中。

随着人口老年化的加剧，以及心脑血管疾病发生率持续上升，需要长期服用此类药物的患者也呈增长趋势。另有研究表明，缺血性心脏病与结直肠腺瘤及结肠癌的发生风险呈一定的相关性。

因此，临床医师在内镜下息肉切除的治疗与管理中将会面对更多需要抗栓治疗的患者。

按照2021年英国胃肠病学学会（BSG）和欧洲胃肠内镜学会（the European Society of Gastrointestinal Endoscopy, ESGE）指南对内镜下操作出血风险的评估，息肉切除术属于高出血风险的内镜操作。

如何在防范血栓形成的同时，有效降低息肉切除后出血的风险，一直是内镜医生在围术期管理的难题。

考虑到涉及的抗栓药物种类众多，在临床决策时需对每种药物的特点以及对术后出血的影响分别进行分析。

阿司匹林是一种经典的环氧化酶抑制剂，对血小板内环氧合酶1（COX-1） 及环氧合酶2（COX-2）具有持久的、不可逆的抑制作用，这种抑制作用可在整个血小板的生命周期（约7~10天）内持续存在。

多项研究表明在内窥镜手术期间使用阿司匹林是安全的。在一项前瞻性研究中，对围手术期继续服用和停止使用阿司匹林的患者进行对照分析，观察到两组间出血率没有显著的差异。

而研究分析显示，阿司匹林的治疗中断会增加严重心血管事件和死亡风险。

在BSG/ESGE指南和美国胃肠内镜协会(the American Society for Gastrointestinal Endoscopy, ASGE)指南中，均推荐在内窥镜下息肉切除术期间继续维持阿司匹林的治疗，尤其是服用阿司匹林进行心血管疾病二级预防的患者。

但也有研究表明，在对≥20mm的巨大息肉行EMR术切除时，阿司匹林仍会显著增加术后出血风险。因此，内镜医师仍需根据每位患者的个体情况来决定是否在围手术期间继续用药。

非维生素K拮抗剂类口服抗凝药又称为新型口服抗凝药（NOAC）或直接口服抗凝药（direct oral anticoagulation, DOAC），近年来广泛应用于临床抗凝治疗中。

与华法林相比，DOAC具有起效快、半衰期短、安全性高等多种优势。常用的DOAC有利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班（均为直接Ⅹa因子抑制剂）和达比加群酯（直接凝血酶抑制剂）。

目前指南建议，服用DOAC的患者需在术前停药至少2个药物半衰期的时间，并且患者的停药时间还需依据个体的肾功能状况进一步调整。

但即使在术前中断治疗，DOAC仍会增加息肉术后出血风险。而与华法林相比，一些研究显示DOAC可显著减少高风险内窥镜下手术后的消化道出血事件。

不同DOAC对息肉术后出血的影响也存在着一定的差异，一项大型回顾性队列研究采用倾向性评分匹配的方法对常用的DOAC（依度沙班因样本量不足被排除）与华法林之间以及三种DOAC之间的出血风险进行比较。

结果显示服用阿哌沙班出血风险明显低于华法林、利伐沙班与达比加群酯，除此之外，阿哌沙班引起血栓栓塞事件的风险也较这三种抗凝药更低。

肝素是临床上常用的静脉抗凝药物，可用于长效抗凝药物的桥接治疗。多个研究表明，HB治疗与术后出血风险增加显著相关。

有学者设计了一项病例对照研究，病例组均来自服用抗栓药物后发生息肉术后出血的患者，对照组按照药物类型与病例组以3：1的比例匹配，研究发现HB治疗的出血率明显高于所有抗栓药物使用者的出血率。

对研究中华法林抗凝群体的出血情况进行分析，发现HB是其重要的危险因素。另有几项研究表明，与未采用桥接治疗相比，桥接治疗的患者出血率更高，且并未减少血栓形成风险。

目前指南推荐对有血栓形成高风险的患者在中断口服抗凝药时，使用肝素桥接治疗。

考虑到HB的高出血率，近年来，一些研究对在围手术期不中断抗凝治疗（continuous anticoagulants, CA）的可行性进行了探讨。

一项多中心随机对照试验将维持抗凝治疗并接受冷圈套息肉切除术的患者与接受桥接治疗并采用热圈套息肉切除术（hot snare polypectomy, HSP）的患者对比，发现CA+CSP组的出血率较 HB+HSP组无明显增加（4.7%：12%），且所需的手术时间和住院时间更短。

为保障患者的安全，研究仅纳入直径＜1cm的息肉进行分析。该研究对需切除较小息肉的血栓高风险患者围术期抗凝方案的选择提供了更多参考。

通过对接受肠息肉EMR治疗的患者进行回顾，并排除了接受ESD和CSP治疗的患者，研究发现不中断华法林治疗的患者或者仅手术当天停用DOAC的患者出血率与 HB组相较均无明显差异。

而在研究中，观察到使用肝素桥接的患者较持续抗凝的患者出血率更高，并且这种现象在服用华法林抗凝的患者中更明显。

总体而言，抗栓药物的使用会增加内镜下息肉切除后出血风险，即使在围术期中断抗栓治疗，部分药物对于出血的影响依然存在。

然而，过长的停药时间可能会增加血栓形成的风险，导致严重心血管事件的发生。目前，围术期的抗血小板与抗凝药物管理仍是一个较为复杂的问题。

考虑到结直肠息肉在大部分情况下可以择期切除，对于仍处于心血管事件高发状态或者短期内需积极抗栓治疗的患者，应推迟息肉的切除，直至患者的基础状况达到一个相对平稳的状态。

而对于血栓形成高危风险的患者，也可以向心脑血管相关方向的专家咨询后共同决策。

此外，一些研究也指出，可以通过在息肉切除后使用止血夹夹闭创面，以及在治疗＜10mm的息肉时采用CSP切除来减少出血风险。

总之，临床医师需综合评估在围术期停用抗栓药物的风险与收益，谨慎调整用药，并可根据患者个体情况与息肉的特征灵活调整内镜下治疗方式。

来源：张医生健康杂谈