摘要：膝关节骨性关节炎（KOA）是一种以关节软骨损害退变为主要病理特征的骨科常见病，好发年龄在50岁以上，女性多见，主要为炎性增生、半月板和软骨损伤、游离体出现及骨赘形成等，表现为不同程度的疼痛、功能受限和生活质量的降低等。

膝关节骨性关节炎（KOA）是一种以关节软骨损害退变为主要病理特征的骨科常见病，好发年龄在50岁以上，女性多见，主要为炎性增生、半月板和软骨损伤、游离体出现及骨赘形成等，表现为不同程度的疼痛、功能受限和生活质量的降低等。

随着疾病的进展，膝关节症状会进一步恶化。其中疼痛贯穿于疾病的早期至晚期，表现为最显著的症状。

对于KOA有很多种治疗方法，当下人工全膝关节置换术被公认为治疗终末期KOA的有效治疗方案，许多医生将此作为常规术式。

但考虑到人类寿命的延长与人工假体使用寿命存在的矛盾和“过度医疗”的问题，人工全膝关节置换术不应作为KOA的常规术式，KOA的其他治疗方式应引起重视。

药物治疗主要有口服氨基葡萄糖、非甾体抗炎药物和关节腔内注射玻璃酸钠等治疗方案。氨基葡萄糖不仅具有保护软骨的作用、弱化关节退变，更重要的是它能缓解疼痛、僵硬和改善关节功能的功效。

非甾体药物对膝关节疼痛的改善有很好的效果，阿片类局部止疼药制剂较少且很少用于治疗膝骨关节炎，所以非甾体类药物通常被用来改善膝骨关节炎疼痛，但非甾体药物的长期使用存在很多副作用，不利于患者身心健康。

玻璃酸钠为关节活性物质，对关节的软骨、关节液具有重要的影响，玻璃酸钠注射联合氨基葡萄口服较单纯玻璃酸钠注射有更好的效果。

Langworthy等人回顾文献，发表综述表明早期多模式的保守治疗方式是减少疼痛和改善膝关节功能的有效方法。

张立全采用前瞻性研究对96例患者进行分析，结果表明玻璃酸钠联合氨基葡萄糖较单纯使用玻璃酸钠治疗KOA效果更显著。

药物治疗突出的对症治疗及延缓患者病情进展，目前作为KOA早期治疗方式取得良好的效果。

膝关节镜手术治疗膝骨关节病，不仅可以修整退化的软骨、修整磨损的半月板、清除骨赘及炎性组织等病变，而且术中使用大量生理盐水进行冲洗，可清除膝关节内炎症介质和游离碎屑，调整关节液的酸碱度、渗透压，内环境得到改进，滑液得以恢复。

术中给予得宝松和罗帕卡因注射，其中得宝松可以减少炎症反应和关节积液的产生，还可以降低血管的通透性、抑制滑膜的充血；而罗帕卡因起到减轻术后疼痛的作用。

膝关节镜手术中注射得宝松和罗哌卡因，对患者术后止疼及活动恢复起到很好的作用。

Lisik等人通过回顾性研究，对401个患者病情及手术疗效进行分析，指出半月板病变或损伤为膝关节镜手术的适应症，缺乏半月板病变指征的情况下，较少对患者行膝关节镜手术。

袁毅等人采用回顾性研究，将82例膝骨关节炎患者分为关节镜清理联合保守治疗+保守治疗组，结果表明关节镜联合保守治疗疗术后近期疗效优于单纯保守治疗。

罗建军通过临床研究发现通过膝关节镜行骨赘清理的同时联合去神经化治疗，可减轻术后疼痛且有助于膝关节功能的恢复。

目前膝关节镜手术治疗KOA术后近期取得很好的疗效，但仍缺乏临床大样本的长期随访结果，有待进一步研究观察。

胫骨高位截骨术（HTO）

HTO的主要适于活动量较大的、伴有一定程度内翻畸形（＞5°）、内侧间室有症状的KOA。

在保留患者原有关节的基础上，根据“不均匀沉降”理论，纠正膝关节胫骨内外侧关节面上单受力不均匀，减轻内侧关节面负重，恢复下肢力线，达到减轻关节疼痛症状、缓解外侧软组织张力并纠正关节内翻畸形，保留了原有关节的运动功能同时延缓KOA病程的进展，在KOA的治疗上具有一定的优势。

Howells等人对164例行HTO的患者进行研究，对于其中的95例患者10年随访中发现其西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数（WOMAC）＞45分，年龄＜55岁，BMI＜30的患者有更好的疗效。

然而Goshima发现对于年龄＞55、WOMAC＞45分的患者，膝关节术前功能好的患者术后膝可得到很好功能及疗效。

黄野认为其年龄小于65，屈膝畸形＜10°，膝关节活动度基本正常为HTO最佳选择。

Palthe等人采取回顾性研究，对223例进行HTO的患者进行10-20年随访，以Tegner评分、Lysholm评分、VAS评分作为指标进行分析，结果发现行HTO患者的中期至长期效果均较好。

W-Dahl等人对79例年龄为35-66岁行HTO的患者行10年随访，结果表明对于较高活动需求的患者，HTO是一种不错的选择，随着时间的推移，膝关节会有轻度恶化，但大多数都可以继续工作直至退休。

腓骨近端截骨术

通过解剖学、生物力学、影像学并结合临床研究提出“不均匀沉降”理论，因胫骨近端为松质骨，周围缺乏软组织保护，内侧间室受压较外侧间室大且缺少腓骨的支撑。

加之骨质疏松，从而导致胫骨内侧平台的沉降，继而导致膝关节内翻畸形，内翻畸形的形成致使胫骨内侧平台所受负荷增加，随之胫骨平台沉降进一步加重。

腓骨截骨术正是通过截除腓骨近端，减轻胫骨平台内侧面的负荷，纠正不均匀沉降，从而缓解患者膝关节疼痛和延缓病情进展。

卫文博等用VAS评分、HSS评分对30例行腓骨截骨术的患者进行研究，结果表明腓骨截骨术对膝内侧间室病变疗效良好，创伤小且并发症少，止疼效果好，关节活动恢复好。

宋立杰等对22例行腓骨截骨术的患者行回顾性研究，发现腓骨截骨术对于轻、中度KOA有着显著的疗效。腓骨截骨术以其创伤小、手术恢复快、并发症少等优势得到了广大应用。

更有不少学者对腓骨截骨术进行拓展和研究，腓骨截骨术联合关节腔药物注射、髌下脂肪垫包埋、膝关节镜清理等取得显著疗效和广泛认可。

但目前仍缺少临床大样本长期随访，且腓骨截骨术术后可能出现腓总神经或腓浅神经损伤和踝关节稳定性减退等并发症，因此腓骨截骨术的疗效有待进一步研究论证。

单髁置换术的诞生距今已有40余年，其适用于单间室病变的KOA，因单髁置换适用范围较窄且发展早期临床效果较差，使其发展较慢。

近年来，随着手术技术的改进以及假体的优化设计，单髁置换术取得了良好治疗效果。

UKA较全膝关节置换术（TKA）来说创伤更小，并发症更少，TKA失败只能选择翻修，UKA更符合保膝理念，其只置换约1/3的关节面，保留了膝主要结构及软组织，有效减少患者异物感，满意度更佳。

有学者对比UKA和TKA术后两年恢复情况，发现UKA患者术后恢复运动的速度更快。UKA和HTO均是KOA单间室病变的可选择术式。

HTO通过矫正膝关节外畸形来纠正异常力线，而UKA需要在膝关节表面植入假体来填补关节磨损，矫正关节内畸形。

HTO不需植入假体，适用于年轻患者，而UKA更适合活动范围、活动量和活动范围较差的老年患者。

有研究显示UKA和HTO两者的疗效无明显差异，但UKA术后并发症更少、翻修率更低、10年存活率UKA(90%)高于HTO(75%)。

有研究表明体质量和年龄不再是患者术式的绝对标准，前交叉韧带损伤和髌骨关节炎也不再是UKA的禁忌症，UKA在保膝理念的推动下取得了很好的进展，术后疗效及患者满意度得到了充分的肯定。

TKA已成为终末期KOA的最佳治疗选择，终末期KOA表现为大量的骨赘形成，明显的软骨缺损，关节间隙严重狭窄甚至消失，明显的关节畸形，从而出现膝关节疼痛、功能障碍等问题。

TKA是在原来病变位置重建一个新的人工关节，恢复下肢力线，减轻因骨赘、软骨和软组织损伤而引起的疼痛及功能障碍等症状。

相比UKA，TKA需破坏膝原有的骨性及软组织结构，重建整个关节面，治疗更彻底，更适合膝关节多间室病损的患者，其手术创面相对更大，术后恢复时间更长。

TKA经过长期的应用与改进，手术技巧已经相当成熟，在KOA的治疗中得到了显著的疗效。

对232例年龄在65岁及以下的行TKA的患者进行为时两年的前瞻性研究，结果发现病人疼痛减轻且活动度增加。

对501例患者行平均5.5年的随访发现TKA术后关节稳定、屈曲功能较术前得到很好的改善，且中期存活率良好。

一项研究发现行TKA的患者对于膝关节疼痛和运动功能普遍抱有较高的期望值，患者期望值很大程度上影响其满意度，对103例行TKA的患者5年的随访中发现89.4%患者的期望值得到了满足且满意度很高，93.2%的患者表示愿意再次接受手术。

这些研究显示TKA对KOA的治疗得到了显著的疗效，人工膝关节的功能及其疼痛与患者术后的康复锻炼密切相关，患者应该重视患肢术后的康复锻炼。

KOA是一种中老年常见的慢性病，其呈阶梯性发展，其治疗方式繁多，临床治疗应采取阶梯性治疗。

早期KOA可选择药物治疗，同时须避免重体力劳动，改善个人生活方式，减少膝关节的负重；当病人不伴有半月板病变，膝关节镜治疗不应作为首选治疗方式。

对于只有内侧间室病变的KOA病人，HTO、腓骨截骨术和UKA可作为考虑；其中HTO和UKA也可作为膝关节外侧间室病变的治疗方式；TKA主要治疗终末期KOA，对于保膝治疗不理想时，也可作为最终选择。

临床治疗不应盲目，应遵循阶梯性治疗，根据每个病人的具体病情，根据自身的临床经验，制定最切实有效的方案。

来源：Mr王医学科普