医保违规分析——心血管介入治疗

摘要：心血管介入治疗是指在医学影像设备导引下，利用穿刺针、导丝、导管等将介入治疗耗材经血管输送到特定病变部位，实现心血管病变微创治疗效果，目前，已成为心血管疾病主流治疗方式。其中，临床上经皮冠状动脉介入治疗（PCI）最为常见，利用心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉

心血管疾病临床治疗包括药物治疗、开放式外科手术和内科介入治疗等。

心血管介入治疗是指在医学影像设备导引下，利用穿刺针、导丝、导管等将介入治疗耗材经血管输送到特定病变部位，实现心血管病变微创治疗效果，目前，已成为心血管疾病主流治疗方式。其中，临床上经皮冠状动脉介入治疗（PCI）最为常见，利用心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔，改善心肌供血，从而达到治疗冠心病的目的。

基本概念

冠脉介入治疗相对禁忌症：

冠脉病变危及生命时，没有绝对禁忌证，建议以下情况慎重考虑行冠脉内介入治疗。

1.活动性出血、有出血倾向、近 6 个月内有出血性卒中或者有抗栓禁忌证。

2.病变血管直径

3.对抗血小板药物、抗增生药物、聚合物涂层、支架平台所含有的材料（包括钴、铬、镍、钼等）过敏的患者。

4.未能充分预处理的高阻力病变，包括球囊无法通过和（或）球囊无法充分扩张的冠状动脉病变。

其他冠脉介入治疗中应用技术：

1.冠状动脉血流储备分数（FFR）：FFR 能特异地反映心外膜下冠状动脉狭窄的功能学严重程度，对开口、分支、多支和弥漫性病变有一定指导意义。对没有缺血证据的 SCAD 患者推荐对冠脉造影目测直径狭窄50%-90%的病变行 FFR 评估.对多支血管病变的 SCAD、NSTE-ACS、真性分叉病变等可用 FFR 指导介入治疗。

2.血管内超声（IVUS）：通常用于冠脉造影结果不明确或者不可靠的情况，如开口病变、血管重叠及分叉病变等，可用 IVUS 查明支架失败原因。对左主干、钙化及分叉病变，可用 IVUS 明确支架大小、膨胀是否充分以及定位是否准确等。对无保护左主干、三支、分叉、慢性闭塞及支架内再狭窄病变患者，推荐 IVUS 用于指导 PCI 术。

3.光学相干断层成像（OCT）：OCT 可用于明确血栓、冠脉造影未识别的斑块破裂及支架膨胀不良等，有助于查明支架失败原因。

4.血栓抽吸术：对于血栓负荷较重、支架内血栓的患者，可进行手动或机械血栓抽吸。

5.冠状动脉斑块旋磨术：对无法充分扩张的纤维性或严重钙化病变，置入支架前可采用旋磨术。不建议对所有病变常规使用旋磨术。完全生物可降解支架置入前需要在血管病变处充分预扩张，当球囊导管预扩张效果不理想时，可考虑旋磨术。

6.主动脉内球囊反搏（IABP）及左心室辅助装置：对于 STEMI 合并心源性休克患者，药物治疗后血流动力学仍不能迅速稳定者，可用 IABP 支持。ACS 合并机械性并发症患者，发生血流动力学不稳定或心源性休克时可置入 IABP。严重无复流患者可行 IABP 稳定血流动力学。

介入耗材使用情况

根据治疗疾病不同，心血管介入耗材可分为冠脉血管耗材、外周血管耗材、结构性心脏病耗材、电生理耗材等。

耗材使用特点

（1）品类繁多。

冠脉介入治疗涉及的耗材包括导管鞘及穿刺套件、造影导丝、造影导管、导引导丝、导引导管、微导管、球囊扩张导管、高压球囊扩张导管、旋磨导管、旋磨导丝、血栓抽吸导管、支架系统、切割球囊、药物球囊等。此外，起搏及电生理领域涉及耗材也较为繁多，如各类标测导管（普通、冷冻）、各类消融导管、各种功能起搏器等。

（2）用量差别大。

一台冠脉介入手术往往因病情复杂程度、术者对病情评估及操作习惯的不同，高值耗材使用量差别巨大，有的一个球囊、一根支架即可完成手术，有的则需要数十个球囊、数根支架才能完成。

（3）应用场景复杂。

因患者发病时间、病变严重程度、病变位置、医生技术水平、术中并发症情况以及患者经济承受能力的不同，耗材使用品种及数量千差万别，且目前尚无统一规范的评判标准。

（4）监管难度大。

心血管介入高值耗材监管难度远高于骨科耗材。骨科耗材主要集中在植入性耗材，可通过术后影像判断数量和大致类型，而心血管介入高值耗材仅冠脉支架、封堵器、起搏器等植入物可从影像判断是否存在，并且一般无法判断类型和品牌。术中使用的导丝、导管、球囊、电极等无法通过术中造影、术后影像等技术手段进行甄别。

重点违规问题

定点医疗机构心血管介入治疗存在的欺诈骗保问题主要集中在支架、球囊、导管、导丝等高值耗材的使用和记费环节。医保检查在心血管介入领域主要是核查虚记费用、伪造诊疗记录、一次性耗材重复使用重复计费、过度诊疗、过度检查等方面。

（一）串换植入耗材。

患者收费清单显示为高价值、高规格、高标准、可报销耗材，但实际使用低价值、低规格、低标准、不能报销的同类耗材。

（二）串换手术项目。

由于部分心内手术项目未列入医保目录内，采取虚增、虚构耗材的方式，将金额串换为目录内手术项目。

（三）虚记高值耗材。

将未实际使用的医用耗材记入患者医疗费用，一是虚增耗材数量，二是虚增耗材种类。

（四）重复使用一次性耗材并收费。

导管、导丝、压力泵、桡动脉穿刺止血器、标测电极、消融导管、临时起搏电极等一次性耗材使用后，经供应（消毒）室消毒包装进行二次使用，并重复收取费用。

（五）过度诊疗、滥用耗材。

无指征植入支架、植入支架数量超过患者病情实际需要；无指征多次开展冠状动脉造影；对应行心脏搭桥手术的冠脉三支病变病人开展多次冠脉支架置入术（患者拒绝行心脏搭桥手术除外）；超适应症范围植入起搏器；无依据同时行冠脉光学相干断层扫描(OCT)检查和冠脉血管内超声检查术(IVUS)；超适应症行高速冠状动脉内膜旋磨术；超适应症使用药物球囊，特别是支架集采后，超过患者病情实际需要大量使用药物球囊。

（六）分解住院。

为未达到出院标准的患者办理出院，并在短时间内因同一种疾病或相同症状再次办理入院；将应当一次住院完成的诊疗过程分解为两次及以上住院诊疗。

（七）高靠诊断。

未按规定正确上传出院病人疾病诊断等信息，通过夸大病情严重程度、虚增并发症、串换手术方式等，高靠疾病诊断或权重。

（八）分解收费、重复收费、超标准收费等。

违反医疗服务项目及价格收费政策规定，将某一项目的费用分解成多个项目进行收费；收取某项目费用时，又单独收取项目已包含操作的费用，或者反复多次收取某一诊疗项目、药品、医用耗材费用；超出某一项目的收费标准进行收费。

例如：

1.冠状动脉内支架植入术，重复收取各种球囊预扩张、和支架打开后的支架内球囊高压扩张及术前靶血管造影费用。

2.高速冠状动脉内膜旋磨术，重复收取旋磨后球囊扩张和/或支架置入及术前的靶血管造影费用；

3.冠状动脉造影术，分解收取动脉穿刺置管术、经皮选择性动脉置管术费用；

4.收取冠状动脉内溶栓术、冠脉内局部放射治疗术、冠脉内局部药物释放治疗术等费用时，再收取冠状动脉造影术费用；

5.收取血管介入治疗费用，再收取局部麻醉和数字减影（DSA 机）引导使用费（但冠脉光学相干断层扫描(OCT)、冠状动脉内血栓抽吸术、冠脉血管内压力导丝测定术检查项目内涵不含 DSA 引导）；