摘要：本病例是一位无糖尿病史的老年男性，表现为新发糖尿病合并酮症酸中毒（ DKA ）和高渗性高血糖状态（ HHS )，检查发现胰腺影像学显示存在管状黏液性上皮瘤（ IPMN )，尽管糖尿病的病因可能很多因素，但有可能是 IPMN 的初次表现，且数据提示糖尿病与 IP
本病例是一位无糖尿病史的老年男性，表现为新发糖尿病合并酮症酸中毒（ DKA ）和高渗性高血糖状态（ HHS )，检查发现胰腺影像学显示存在管状黏液性上皮瘤（ IPMN )，尽管糖尿病的病因可能很多因素，但有可能是 IPMN 的初次表现，且数据提示糖尿病与 IPMN 的分级程度和预后较差有关，但其确切的生理病理机制尚不明确，不清楚糖尿病是否为 IPMN 的早期表现。本病例探讨评估患者可能触发 DKA 和新发糖尿病病因时所需考虑的可能差异诊断。
病例简介
患者基本信息：67岁，男性
既往病史：既往皮肤T细胞淋巴瘤、高血压及烟草使用障碍病史，无家族糖尿病史，5年前记录的糖化血红蛋白 A 为5.7%，2年前接受过皮肤T细胞淋巴瘤的放疗治疗。
现病史：患者因味觉异常而失去食欲，摄入含糖饮料，2天前突发意识状态改变，伴有数周的全身无力、疲劳和体重减轻前来就诊。初步检查他面部倦怠，但能正确辨识自我和所在位置，黏膜干燥，皮肤有黑色角化症的迹象， BMI 23kg/m^2,较五年前的24 kg/m^2有所下降。
诊断评估：
患者实验室检查出代谢性酸中毒，pH 值7.14 ，血糖高达 1400mg/dL，处于高渗状态，血浆渗透压达 416mOsm/kg，β- 羟丁酸和酮尿体增加，表明患有糖尿病酮症酸中毒（DKA）和高渗性高血糖状态（HHS），同时伴有高钠血症，纠正后的钠浓度为 167mEq/L、乳酸中毒以及急性肾损伤。患者入院时因糖毒性C肽水平低，治疗后恢复正常至 1.86ng/mL，一个月后复查 C肽水平高于正常，或与受损肾功能有关，腹部超声显示肝脏脂肪浸润，胰腺癌筛查CA-19-9 显著升高，MRI 检查发现胰腺 IPMN，但未发现实体恶性肿瘤，
建议 2 年后随访磁共振胆胰管造影。
治疗：
患者因高血糖引起的酸中毒和高血糖在使用胰岛素滴注并补充液体后得到缓解，随后进行胰岛素皮下治疗，血钠恢复。该患者再次住院时出现腋窝脓肿，通过抗生素治疗以及切开排脓得到了处理。
结果和后续措施：
患者血糖和电解质稳定后出院，计划进行内分泌科和普通外科门诊随访。
讨论
本文围绕一位患者的病情展开讨论，患者症状可能由高碳水化合物摄入引起，且存在未诊断糖尿病的可能。
1.从糖尿病筛查角度来看，美国糖尿病协会建议对有风险因素的超重成人及 45 岁以上成年人定期筛查，筛查对预防高血糖事件及减少大血管并发症意义重大，对前期患者进行干预还能推迟糖尿病发生。
2.该患者虽不肥胖，但肝脏脂肪浸润和黑色棘皮症提示存在胰岛素抵抗。住院期间因脓肿病情复杂，潜在感染可能促发高血糖症。同时，鉴于严重高血糖、体重减轻等因素，怀疑有胰腺癌可能，不过 MRI未发现实性恶性肿瘤。胰腺癌虽罕见，但在高风险个体中，新发糖尿病需警惕其可能，尤其 50 岁后诊断的情况。
3.患者 MRI 检查发现 CA-19-9 和 IPMN 指标升高。IPMN 是胰管上皮恶性病变，与糖尿病关联尚不明确，有研究表明糖尿病可能与细胞异型性程度有关，胰腺癌与胰岛素抵抗存在关联，可能源于糖原合成酶活性缺陷和糖原磷酸化酶活性增加。
4.患者有皮肤癌放疗史，虽放疗可能破坏胰岛β细胞致糖尿病，但该患者放疗时间与发病时间不符。家庭用药清单中无致糖尿病可疑药物，自身免疫学检查也排除1型糖尿病。
综上患者高血糖状态是多因素导致，目前无法确定 IPMN 就是糖尿病病因，还需进一步研究明确其病理生理学。
学习要点
1.有糖尿病风险的患者，如糖尿病前期、肥胖症或30岁以上的患者，应每年进行筛查。
2.对于新诊断的无风险因素糖尿病患者，应评估继发性原因。
3.应确定DKA和HHS的触发因素，如感染、疾病、药物不依从或糖尿病控制不佳。
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来源：医脉通内分泌科
