摘要：问题奶粉引发的婴幼儿”三鹿结石”是尿酸类结石(二水尿酸/尿酸铵)，首选治疗是药物溶石。然而，其中可能有部分患儿的结石溶石失败，因而我们建议，对其应改用冲击波碎石结合药物溶石来治疗这种特殊结石。本文回顾和讨论了儿童冲击波碎石的基本技术和常规。
孙西钊 吕建林叶章群冲击波碎石在婴幼儿“三鹿结石”治疗中的应用 临床泌尿外科杂志 2009, 24(1)
【摘要】问题奶粉引发的婴幼儿”三鹿结石”是尿酸类结石(二水尿酸/尿酸铵)，首选治疗是药物溶石。然而，其中可能有部分患儿的结石溶石失败，因而我们建议，对其应改用冲击波碎石结合药物溶石来治疗这种特殊结石。本文回顾和讨论了儿童冲击波碎石的基本技术和常规。
【关键词】奶粉；儿童；尿路结石；尿酸；碎石术
Shockwave lithotripsy for urolithiasis caused by San Lu contaminated baby milk powder. Sun Xizhao. Department of Urology, Drum Tower Hospital, Nanjing University, Nanjing 210008.
【Abstract】
The composition of stones coursed by contaminated milk powder are Uric acid dehydrate and ammonium urate. Dissolution therapy is the fist-line treatment of this kind of stone. However, part of the stones can not be treated successfully by dissolution therapy, SWL treatment combined with dissolution therapy is recommended for these stones. In this paper we review and discuss the basic technique and routine of SWL for children.
【Keyword】Milk powder; Children; Urinary lithiasis; Uric acid; Lithotripsy
问题奶粉引发的“三鹿结石”是尿酸类结石，其晶体成分是二水尿酸和尿酸铵，毫无疑问，第一线治疗应是药物溶石。然而，以往的统计资料表明，虽然尿酸结石的溶石率可达80%-90%，但仍有10%-20%溶石失败的病例需要改用其他方法治疗。据卫生部新闻办公室2008年11月12日发布的公告：“三鹿结石”患儿曾收住院者为51.379例。可以估测，仍有不少患儿有待进一步治疗。根据2006版EUA和2007版CUA尿石症治疗指南，尿酸类结石的第二线治疗是冲击波碎石(SWL)。由于以往婴幼儿结石的患病率极低，采用SWL临床治疗的例数有限，临床上积累的经验不多，因此在这一非常时期，重温和讨论这一技术，对于重新修订“三鹿结石”的治疗指南是非常必要的。
一、SWL的优越性
自1980年第一代冲击波碎石机问世不久，SWL就成为治疗儿童尿路结石的相对常规方法。儿童结石的SWL疗效优于成人：①结石形成的时间一般较短，故其质地松脆易碎；②儿童皮肤至结石的距离短，在合理的治疗深度上，相对治疗距离短，冲击能量衰减较少；③儿童组织含水量高，声阻抗低，冲击波容易透过，碎石效率较高；4儿童输尿管比成年人短，而且具有更好的伸展性，排石能力比成人强。随着第二代和第三代碎石机的研制成功和临床广泛应用，目前儿童尿路结石的SWL治疗更为安全、方便和有效。况且，三鹿结石属尿酸类结石，结构松散，碎石效果理应理想。
二、SWL的副作用
除一般性副作用以外，因为儿童处于生长发育期，所以须要考虑冲击波对儿童肾脏发育的影响，但由于远期临床随访困难，现有的数据还不能支持其Meta-分析。动物实验表明，在生长发育时期的肾脏对冲击波是敏感的，SWL诱发的小体积肾脏损伤范围和程度相对大体积肾脏明显和严重。由此推测，儿童接受SWL时可能更易发生损伤。因此有人提出，在用SWL治疗儿童结石时，除了应限制冲击波剂量和延长治疗间期外，还应使用肾脏保护药物。
三、SWL的适应证
①标准溶石治疗失败；
②结石长径4-20mm。
四、SWL的禁忌证
①结石远端尿路梗阻；
②肾功能不全；
③出凝血机能障碍；
④尿路感染；
⑤严重心血管疾病。
五、术前准备
1、术前检查：对于已经明确诊断的患儿，应重点针对各种SWL的禁忌证方面进行检查，重点评估患儿的肾脏功能、凝血机能和尿路感染等指标，未做KUB和IVU者原则上应补检。
2、术前用药：
①抗生素：无尿路感染证据者不必服用抗生素；有潜在感染可能者，如复杂性结石，可在围术期使用预防性抗生素3天。
②溶石剂：枸椽酸盐制剂可降低结石的表面能量，有助于SWL时结石的粉碎。体外实验表明，枸椽酸钾可抑制SWL后自由基的产生。因此，在SWL时结合应用枸椽酸盐制剂是有利无
3、充盈膀胱：SWL前可通过忍尿来充盈膀胱，这不仅有利于下段输尿管结石的B超定位，同时也有利于冲击波的传导。此外，膀胱充盈可使输尿管和肾集尿系统扩张，从而在尿路结石周围创造一个充水间隙，便于发挥空化性碎石效应。
六、麻醉方法
为防止麻醉之后因定位失败而致枉费麻醉，SWL前一天，应对患儿事先试行结石模拟定位，确认定位成功后，方可次日施行SWL。术前应再次定位，查看结石是否在位。
可采用氯胺酮分离麻醉。由于患儿在麻醉下需要观察生命体征，患儿均应采取仰卧位碎石，这样还可避免因俯卧位碎石时导致的呼吸不畅。因此，对于肾结石和上段输尿管可采用下置式冲击波源碎石；而对于中段和下段输尿管结石，则应采用上置式冲击波源碎石。SWL前应用塑料泡沫海绵遮挡患儿的胸部，以避免冲击波对肺部的损害。
麻醉期间的输液不仅是对禁食儿童的营养和能量替代，而且术中输入生理盐水对肾脏有保护作用，此外，输液还可增加尿液分泌，在结石周围创造一个水环境，有利于结石的粉碎和碎石的移动。
七、 定位方法
尿酸类结石属X线透光结石，故应首选同轴内置式B超定位。可采用3.5或5MHz探头，前者穿透力强，但分辨力低；后者则相反。儿童的组织较薄且含水量高，超声能量衰减较少，故其影像远比成人清晰。但有些输尿管结石上方的管腔不扩张，缺乏“水路”引导，故在B超下难以对结石进行定位，对此可采用静脉尿路造影下X线定位。注意应使用铅皮保护儿童的性腺，避免X线辐射性损伤。
八、碎石方法
1、脉冲能量：由于不同原理、型号、厂家、产地(进口、国产)的冲击波碎石机的输入电能差异很大，无可比性，难以概括性表明具体的使用能量。但一般而言，儿童的脉冲能量应低于成人二至三档。
2、脉冲频率：应设置为1Hz。
3、脉冲次数：500-1500次，具体次数可根据实时超声监测控制结果进行调整。
九、术后随访
术后应密切观察生命体征、血尿程度以及排石情况。排尿时尤应注意收集碎石颗粒，冲洗晾干后送做结石成分分析(对于特殊事件，这一检查非常重要)。术后一周、一个月和三个月应做尿常规(尿结晶分析)和B超检查。
十、术后治疗
1、溶石：碎石后一个月内，应继续严格采用溶石治疗，包括水化治疗和碱化治疗。碱性枸椽酸盐制剂是一种能溶解尿酸结石的“大规模非创伤性武器”，优点是①碎石后结石表面积大幅增加，有助于药物接触，以利溶石；②有些尿酸结石因趋向附生作用，结石表面可能沉积着草酸钙结晶，结石粉碎后，枸椽酸盐制剂就可直接溶解内部的尿酸晶体；③枸椽酸盐制剂可溶解坠入输尿管的潜在残石，防止输尿管发生梗阻。因此，SWL后应继续常规服用碱性枸椽酸盐制剂
2、复震：碎石后在相当一段时期内肾内存有结石粉末，由于B超分辨率有限，难以判断其粉碎程度，常被无经验的医生误判为结石未碎，因此不必急于复震。若无明显尿路梗阻，可继续采用溶石治疗连用一至两个月；若尿路梗阻较重，应查明结石部位和原因后再做决定。
十一、儿童专用冲击波碎石装置的研制
由于目前国产冲击波碎石机都是为成人设计的，在能量、焦距和床体结构等方面不太适合于儿童治疗。因此，在这一特殊时期，研制儿童专用冲击波碎石装置势在必行(图1)。专用儿童冲击波碎石装置应具以下特点：
(1)焦距7cm左右；
(2)宜用电磁式波源，不仅脉冲较稳定，而且也便于安置同轴内置式超声定位系统；
(3)床体结构，尤其床面应为成人的缩微版；
(4)冲击波源能够上(置)下(置)两用。
过去我们曾与深圳海德医疗器械公司共同研制出儿童专用碎石机(图2)，但因儿童结石病例很少，故未鉴定注册。在这一非常时期，建议国家食品药品监管局开辟绿色通道，尽快对其进行产品鉴定，使其及早用于儿童结石的治疗。
来源：医学镜界一点号
