摘要：患儿左腿活跃、有力，右腿则一碰就疼、一动就受伤。骨科手术记录显示，美美的右髋浸泡在深黄色脓液中，骨质被侵蚀得千疮百孔，四周有大量肉芽组织。

儿童结核较成人更易重症化，正确的临床诊治方式尤为重要。

撰文 |燕小六

责编丨汪 航

回忆起第一次见到美美（化名）时的情形，浙江大学医学院附属儿童医院感染科主任黄丽素印象深刻。

患儿左腿活跃、有力，右腿则一碰就疼、一动就受伤。骨科手术记录显示，美美的右髋浸泡在深黄色脓液中，骨质被侵蚀得千疮百孔，四周有大量肉芽组织。

骨科、康复科等认为预后不容乐观，右腿极大概率会失能，能站起来就不错了，很难达成父母希望的“可以走路”。

参与会诊后，黄丽素略加思索后说道：“让我们试试吧。”

经过治疗，美美的右腿情况明显改善/图源：受访者

婴幼儿结核往往在肺外，死亡率高

美美因外伤后右侧髋部疼痛、久久不愈就医。父母回忆，孩子右腿一直不太好，婴儿期换尿布一碰就哭。到该学走路的年龄，拒绝行动的表现就更明显了。

被骨科收入院时，美美体重只有8.5kg，低于同性别同龄儿，属于发育迟缓。X光片提示右髋关节脱位，手术做了清创引流，并送组织培养、做病理。结果提示慢性坏死性肉芽肿性炎。

“结合骨科病理和临床表现，我们推断美美很可能感染了结核。”黄丽素告诉“医学界”，儿童结核病往往没有肺部或发热等症状，而是因为全身其他问题就诊。

该院感染科徐浩医生就常到其他科室会诊患儿。他们中，有患儿出生仅3月龄就肠坏死、肠造瘘；有9岁男童胸口长了一个鸡蛋大包块，多次手术、抽出大量胸水的；以及淋巴结、中枢神经、肝脏出问题的……

他们的病根都是结核感染。

徐浩告诉“医学界”，儿童肺外结核高发，可能和各系统发育不全等有关。结核杆菌是一种呼吸道病原体。孩子的免疫力较低，一些病菌能躲过免疫系统攻击，通过循环到达身体其他部位，引起淋巴结肿大、腹膜炎、骨损、脑膜炎等。

因此，儿童结核较成人更易重症化。前不久，徐浩遇到一名结核性脑膜炎患儿。这是结核病中最严重的类型之一，死亡率达50%，年龄越小、病死率愈高。即使幸存，也极可能出现神经后遗症。

这名患儿有免疫缺陷，到院时，脑积水严重，不久突发脑梗。但经过1年左右强化治疗，病情得到有效控制，手、眼功能恢复正常，腿脚从原来完全瘫痪，恢复至如今能走几步。

“我们一直强调，孩子的潜能无限。他们的耐药率很低，预后远优于成人。”黄丽素称。

儿童结核治疗，或需内外携手

经过治疗后，美美的病情逐渐好转。

入院两周左右，她开始抗结核治疗。约1个月时，其气管内膜发现较大新生物，考虑支气管内膜结核。感染科调整药物方案、加用激素。呼吸科受邀，前后做了两次气管镜下新生物切除。

在妈妈的强烈支持下，骨科还为美美做了第二次手术清创。迄今，美美治疗快半年，能扶着站立，髋关节情况不断好转。此时，感染科考虑减药。

徐浩告诉“医学界”，这有赖于感染科积极推行多学科协作模式。在面对骨结核、结核性脑膜炎等复杂病例时，邀请外科系统参与诊断、治疗。

一方面，儿童的肺外结核或呈全身散播。手术能切除局部坏死、难以吸收的病变组织等，明显降低病灶负荷，有效提升全身抗感染效果。

针对结核性脑膜炎，外科还可以在脑部置管、给药，直接作用于病灶。

“结核治疗需要多药联合，每天可能要吃七八种药。这些药物没有儿童剂型，需要父母按照孩子体重掰开、分剂量。联合手术治疗，可能缩短治疗时间，提升治疗效果，把这个道理讲给父母听，他们大多能接受手术。”徐浩说。

另一方面，外科参与结核病诊疗，还能显著提高诊断率。

“儿童结核菌量很低，往往无法检出阳性。”徐浩说，曾遇到1名9月龄脑积水、白细胞爆表的女婴，各项症状都像结核。但第一次腰部穿刺后，脑脊液的病原体下一代测序（NGS）结果呈阴性。

医院组织多学科大讨论，仍考虑临床诊断结核性脑膜炎。外科给孩子做了脑室引流手术、减轻颅内压力，并对手术提取组织再做NGS，终于检出极少量结核菌。

徐浩介绍，有了外科协助，CT提示纵隔异常时，呼吸科能在B超引导下做气管镜穿刺；若结核长在胸膜上，胸外科可以切除肉芽肿、送病理，送病原学检查；若长在颈部，普外科可以切除淋巴结送测。这样，95%以上患儿能获得病原学结果，得到明确诊断。

治疗前，黄丽素等人将美美的情况整理成科普视频/图源：受访者

筛查应该更密一些

选择结核这个专业方向，徐浩告诉“医学界”，一方面是科室诊疗需要，另一方面是自己感兴趣，“发现有许多待深入研究的细节。”

首当其冲的就是如何早发现、早诊断。

世界卫生组织的新发结核病上报情况显示，儿童结核上报数远远不足。早前一项研究显示，儿童结核病的发现率可能仅有35%。

“孩子的结核菌量低，肺部改变小，咳痰能力差，很难通过常规化验痰、胸片等确诊。再加上其临床症状、体征多样，常累及全身，没有明显的特殊表现，误诊、漏诊率很高。”徐浩解释。

但干得久了，徐浩积攒许多心得，发现儿童结核是有迹可循的。

以美美为例，他获取了很多孩子成长阶段的视频，发现6月龄时，其右腿就不对劲，踢蹬等次数明显少于左腿。此外，追问病史发现，其母的朋友身患结核，和小朋友有过密切接触。检查患儿母亲，也发现她有肺结核情况。

再复盘孩子的胸部影像学资料，能看到肺部病灶，淋巴结有肿大、钙化等迹象。据此推测，美美在确诊前至少已有半年的病史。

“我还遇到过一个胸部CT提示肺门淋巴结钙化的2岁女孩，没有发热、咳嗽等症状。第一次和孩子妈妈说肺结核时，死活不信。”徐浩说，如果胸片反复提示炎症，即使没有症状，也应该复查一个胸部CT、排查结核。

有一次，徐浩参加某学会大会。业界大佬公开发言也称，针对儿童结核，就该做胸部CT，注意与淋巴瘤、其他感染做鉴别诊断。

黄丽素指出，儿童结核主要表现出两方面症状。第一是全身中毒性症状，孩子可能出现生长缓慢，易出虚汗、易疲乏。在低龄儿中，最明显的变化就是孩子突然变得安静、不爱动了。

还有些孩子会出现持续低烧，两三天、三四天烧一次。这些都可能提示结核感染。

第二，局部异样，比如美美的髋关节问题等。如果经半个月左右的常规抗感染治疗，局部症状没有好转，也要引起警惕、完善检查。

“目前不少地区在加强儿童肺结核筛查。对于家庭内有肺结核的家人，建议儿童在接触后的第0、3、6、12、24月进行主动筛查，早发现、早治疗，治疗短、效果好。”徐浩指出。

校对：臧恒佳

编辑：莉 莉

值班编辑：黄思宇

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来源：菲儿说育儿