摘要：痛风属于代谢性风湿病的范畴，其是单钠尿酸盐沉积于关节引起的晶体相关性关节病，还可伴肾脏病变、高血压、高脂血症、糖尿病、冠心病等，可临床前期与痛风期/临床期。痛风与高尿酸血症直接相关，控制血尿酸水平可控制痛风发作，长期降尿酸治疗是根治痛风的关键。
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前 言
痛风属于代谢性风湿病的范畴，其是单钠尿酸盐沉积于关节引起的晶体相关性关节病，还可伴肾脏病变、高血压、高脂血症、糖尿病、冠心病等，可临床前期与痛风期/临床期。痛风与高尿酸血症直接相关，控制血尿酸水平可控制痛风发作，长期降尿酸治疗是根治痛风的关键。
一、降尿酸药物
目前常用的降尿酸药物包括抑制尿酸合成药物（如别嘌醇、非布司他）和促进尿酸排泄药物（如苯溴马隆），可降低血尿酸，缓解痛风。
① 别嘌醇
别嘌醇为是黄嘌呤氧化酶抑制剂，可减少尿酸合成、降低血尿酸水平，推荐为痛风者降尿酸治疗的一线用药，包括CKD≥3期者，最大剂量600mg/d。
特殊人群：
可致皮肤过敏反应，严重者引起超敏反应综合征如重症多形红斑型药疹、致死性剥脱性皮炎、迟发性血管炎、中毒性表皮坏死松解症等，其危险因素有老年、大剂量起始用别嘌醇、HLA-B*5801基因阳性、肾功能不全、使用噻嗪类利尿剂。HLA-B*5801基因阳性者禁用。
可引起肾损伤，肾功能不全者需谨慎，起始剂量每日≤1.5mg/eGFR，缓慢增量，eGFR为15-45ml/min剂量为50-100 mg/d，eGFR
可引起肝损伤、骨髓抑制、血小板减少、白细胞计数减少、贫血，明显血细胞低下、严重肝功能不全者，及妊娠、哺乳期妇女禁用。
因可减少铁剂吸收，正使用铁剂者禁用。
因可增加骨髓抑制风险，正使用硫唑嘌呤、巯嘌呤者尽量禁用。
② 非布司他
非布司他为新型选择性黄嘌呤氧化酶抑制剂，可减少尿酸合成、降低血尿酸水平，推荐为痛风者降尿酸治疗的一线用药，尤其是慢性肾功能不全、HLA-B*5801基因阳性者。最大剂量为80mg/d，重度肾功能不全（eGFR
特殊人群：
主要通过肝脏代谢，经肾脏与肠道排泄，肾脏的保护作用更佳，在肾功能不全与肾移植者中有较高的安全性，对合并4-5期慢性肾脏病（CKD）的痛风者仍有一定的疗效，CKD4-5期者推荐起始剂量为20mg/d。
正使用硫唑嘌呤、巯嘌呤者，禁止同服非布司他。
因可能使合并心血管疾病的痛风者的死亡风险增加，及增加心血管血栓事件的发生，既往有颅内静脉血栓形成（CVT）病史或近期有CVT发作者不建议使用。
可引起肝功能损害，重度肝功能不全者谨慎使用。
③ 苯溴马隆
可抑制肾小管尿酸重吸收、增加尿酸排泄、降低血尿酸，推荐为痛风者降尿酸治疗的一线用药，尤适于肾尿酸排泄减少者，最大剂量为100mg/d。注意大量饮水与碱化尿液，以免尿酸盐浓度过高致尿液中尿酸结晶生成。
特殊人群：
可引起肾结石、肾绞痛、肾功能损害等，eGFR
可致肝损害、爆发性肝坏死，转氨酶超过正常值2倍者需停药。严重肝损伤者禁用。慢性肝病者慎用。正使用其他有肝毒性药物者禁忌使用苯溴马隆。
尿酸合成增多者不推荐使用。妊娠期、有可能妊娠与哺乳期妇女禁用。
二、预防痛风发作药物
痛风者开始使用降尿酸药物后，因血尿酸波动可致痛风急性发作，建议降尿酸治疗初期（3-6个月）使用抗炎药物预防痛风发作。不建议痛风急性发作开始时使用降尿酸药物，需在抗炎药物治疗2周后再酌情选用。若在稳定的降尿酸药物治疗过程中出现痛风急性发作，无需停用降尿酸药物，可同时抗炎药物治疗。
小剂量秋水仙碱或非甾体类抗炎药物（NSAIDs）是降尿酸药物治疗（最长可用3-6个月）初期预防痛风反复发作的一线用药。对秋水仙碱或NSAIDs不耐受、有禁忌或疗效不佳者可考虑小剂量糖皮质激素为预防痛风发作用药。
① 秋水仙碱
可抑制白细胞趋化吞噬、抗炎镇痛，推荐为预防痛风急性发作的一线用药。首选小剂量0.5-1mg/d，eGFR 30-60ml/min最大剂量为0.5mg/d，eGFR 15-30ml/min最大剂量为0.5 mg/2d。
特殊人群：
eGFR
② NSAIDs
如吲哚美辛、萘普生、美洛昔康、双氯芬酸、塞来昔布、依托考昔，可抗炎止痛、抑制尿酸盐结晶的吞噬、解热、抗风湿，推荐为预防痛风急性发作的一线用药。建议小剂量NSAIDs，不超过常规剂量的50%。
特殊人群：
既往有复发性消化性溃疡/出血病史者、慢性肾衰竭［eGFR2）］且未行透析、活动性消化道溃疡/出血、心肌梗死、近期胃肠道出血、冠状动脉旁路移植术史者、重度心衰、冠状动脉旁路移植术围手术期、哮喘者禁用③ 糖皮质激素
可抗炎镇痛、免疫抑制、减少白细胞浸润等，推荐用于预防痛风急性发作，尤其是慢性肾功能不全者。建议小剂量糖皮质激素如强的松≤10mg/d。
特殊人群：
新近胃肠吻合术后、严重高血压、较严重的骨质疏松、严重糖尿病、心肌梗死、创伤修复期、胃与十二指肠溃疡/出血、骨折、曾患或现患严重精神疾病、血栓症、活动性肺结核及局部或全身细菌、真菌、病毒等感染者禁用。
三、碱化尿液药物
使用降尿酸药物者，尤其是使用促进尿酸排泄药物，或伴慢性肾功能不全、尿酸性肾结石，建议将尿pH值维持在6.2-6.9以增加尿酸溶解度，必要时使用化碱化尿液药物，如枸橼酸盐制剂、碳酸氢钠。
① 枸橼酸盐制剂
如枸橼酸钾、枸橼酸钠、枸橼酸氢钾钠，可碱化尿液，抑制尿中结石形成，溶解尿酸结石，防止新结石的形成。高钾血症时可选用枸橼酸钠。
特殊人群：
急性肾损伤或慢性肾衰竭［eGFR2）］、慢性泌尿道尿素分解菌感染、严重酸碱平衡失调、急性肾功能衰竭、氯化钠绝对禁用、肝功能不全者禁用。② 碳酸氢钠
可碱化尿液，可用于慢性肾功能不全合并代谢性酸中毒者。高钾血症者可选用。
特殊人群：
钠摄入量受限制者（如高钠血症）、正使用乌洛托品者禁用。
参考文献：
1 痛风诊疗规范[J].中华内科杂志,2023,62(9):1068-1074
2 中国高尿酸血症与痛风诊疗指南(2019)[J].中华内分泌代谢杂志,2020,36(1):1-13
3 痛风及高尿酸血症基层诊疗指南（2019年）[J].中华全科医师杂志,2020,19(4):293-300
4 痛风基层合理用药指南[J].中华全科医师杂志,2021,20(6):631-638
5 痛风及高尿酸血症的基层规范诊疗与管理[J].中华全科医师杂志,2021,20(7):816-818
6 中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识（2023年版）[J].中国实用内科杂志,2023,43(6):461-474
7 国家药监局关于修订秋水仙碱片说明书的公告（2020年第149号）
8 骨关节炎临床药物治疗专家共识[J].中国医学前沿杂志,2021,13(7):32-40
9 糖皮质激素类药物临床应用指导原则（2023版）[J].中华内分泌代谢杂志,2023,39(4):289-295
10 糖皮质激素急诊应用专家共识[J].中华急诊医学杂志,2020,19(6):765-769
11 围手术期糖皮质激素医-药专家共识（广东省药学会2021年6月21日）
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来源：医脉通风湿汇一点号
