摘要：对于进展到晚期慢性肾脏病（CKD），且选择接受血液透析的患者而言，何时接受血管通路手术是十分重要的问题。及时建立动静脉通路（AV）可降低透析患者的死亡风险与提高生活质量。既往研究认为应在估算肾小球滤过率（eGFR）为15~20ml/min/1.73㎡时或预估透

对于进展到晚期慢性肾脏病（CKD），且选择接受血液透析的患者而言，何时接受血管通路手术是十分重要的问题。及时建立动静脉通路（AV）可降低透析患者的死亡风险与提高生活质量。既往研究认为应在估算肾小球滤过率（eGFR）为15~20ml/min/1.73㎡时或预估透析前6~12个月时开展血管通路手术。指南建议，维持性血液透析应通过AV，而不是中心静脉导管（CVC），同时，指南也建议不应提早进行AV手术，以避免不必要的手术，给患者带来负担。

然而，既往评估患者何时接受血管通路手术的方法，在临床实践中存在严重缺陷。目前的数据表明，美国和瑞典的血透患者中，仅有15%和23%的患者在起始维持性血液透析治疗时，具有成熟的AV通路，因此，急需新方法来评估AV通路手术的起始时机。

研究

设计

这是一项回顾性队列研究，所有数据来自瑞典肾脏登记系统（SRR）。本研究的纳入标准为①患者年龄≥18岁；②eGFR＜30ml/min/1.73㎡；③蛋白尿和eGFR数据完整。对患者每年至少进行1次随访，直至患者接受血透治疗、死亡或2020年12月31日。

本研究根据2年内的KFRE风险结果与eGFR水平将患者分为KFRE ＞40%组、eGFR＜15ml/min/1.73㎡组、KFRE＞40%且eGFR＜15ml/min/1.73㎡组。同时，研究人员还比较了KFRE ＞50%和30%的预测能力以及KFRE＜40%且eGFR＜15ml/min/1.73㎡的预测能力。

研究的终点为各个预测方法对起始血透的灵敏度和特异度。

研究

结果

共计有16102例eGFR＜30ml/min/1.73㎡的患者纳入了研究，其中位年龄为73岁，62%为男性，平均eGFR为21ml/min/1.73㎡。研究发现，被纳入不同组别的患者，存在一定的基线差异，例如，与eGFR＜15 ml/min/1.73㎡组的患者相比，KFRE＞40%组患者较为年轻，男性占比较多，且白蛋白尿水平较高。在纳入的患者中，2年内有2659例（16.5%）死亡，2846例（17.8%）起始血液透析治疗。

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灵敏度和特异度对比

研究发现，与其他方法相比，eGFR＜15 ml/min/1.73㎡组的灵敏度较高，但特异度较低（表1；图1）。这表明，如果用eGFR＜15 ml/min/1.73㎡的方式评估患者是否接受血管手术，那么有许多接受AV手术的患者在起始透析前，就已经死亡，这给患者带来了不必要的负担。

表1 各种预测方法的灵敏度与特异度

备注：1表明n个月内，患者起始血透治疗；2表明n个月内，患者未起始血透治疗。

图1 四种决策阈值下的累积发病率图

同时，研究人员发现，KFRE＞50%预测12个月内起始血透治疗的特异度高达94.5（95% CI，94.3~94.7），其次为KFRE＞40%特异度为90（95% CI，89.7~90.3）。灵敏度则是KFRE＞30%和eGFR＜15ml/min/1.73㎡最高，分别为79.3（95% CI，78.2~80.3）和81.2（95% CI，80.2~82.2）。结合上述数据，研究人员发现，2年内KFRE＞50%、40%和eGFR＜15ml/min/1.73㎡的真实阳性预测准确率分别为71.5（95% CI，70.2~72.8）、61.7（60.4~63.0）以及47.2（95% CI，46.1~48.3）。

决策曲线分析（图2）表明，在避免不必要的AV手术方面，KFRE＞50%和40%的净收益最大。

图2 决策曲线分析

值得注意的是，在肾内科转诊至血透中心的患者中，有54%起始血液透析治疗采用的是CVC，仅5%的患者在6个月前接受了AV通路手术。如果采用KFRE和eGFR对上述患者进行分析，那么接受KFRE＞40%评估，则会使60%的患者及时接受AV手术。另一方面，KFRE＞40%会使8%的患者在1年内接受不必要的AV手术，整个随访期间则是3%的患者会接受不必要的AV手术，而采用eGFR评估方式则是12%和7%。

研究

讨论

在这项研究中，KFRE方程在评估AV手术时机方面优于传统的eGFR评估方式，其主要优势为在保证灵敏度的同时，尽量避免不必要的AV手术，而且和现有情况相比，KFRE也可大幅度提高AV手术的患者比例（5%→60%）。专家提示，对于老年人群，特别是死亡风险较高或eGFR下降速率较慢的CKD晚期患者，应采用KFRE评估方法。KFRE首次超过40%至开始血液透析的中位时间约为1年，因此可以为AV的建立提供充足的手术和术后恢复时间。

既往许多研究都已经证实了KFRE是预测肾衰竭的有效模型，并且Tangri等人发现，在加拿大健康系统中KFRE方程可以有效预测CKD晚期患者发生肾衰的风险。但是另一篇综述表明，虽然KFRE有较好的预测能力，但是在临床中却极少作为治疗决策的依据。此外，虽然eGFR已在全球范围内作为肾病治疗的主要决策依据之一，但是，在不同国家，eGFR的阈值却有差异。例如，欧洲患者起始血透治疗的eGFR显著低于美国患者。提示，KFRE可能也有类似的情况。因此，应基于不同地区、种族等情况，开发一种个体化的评估方法，不论它是否涉及eGFR或KFRE。

什么是KFRE方程？

总的来说，就目前的数据显示KFRE预测AV手术的起始时间可以为患者带来更大的净获益。然而，不同阈值的效用可能在不同地区、种族之间有所差异，在评估AV手术的必要性方面KFRE＞40%可能优于eGFR。此外，学者认为KFRE+eGFR的评估方法可能优于单纯的eGFR评估方法。专家提示，为了进一步改善血透患者的结局，可能要专门为CKD5期患者开发对应的AV手术起始时间预测模型，不仅需要纳入血透起始时间，还应该纳入死亡风险等因素。

参考文献：

1. Lundström UH, Ramspek CL, Dekker FW, et al. Clinical impact of the Kidney Failure Risk Equation for vascular access planning. Nephrol Dial Transplant. 2024 Mar 14:gfae064.

2. 上海市肾内科临床质量控制中心专家组. 慢性肾脏病早期筛查、诊断及防治指南（2022年版）[J]. 中华肾脏病杂志, 2022, 38(5): 453-464.

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来源：医脉通肾内频道一点号1