摘要：肺肿瘤性血栓性微血管病（PTTM）是恶性肿瘤患者中罕见但致命的并发症，其病理机制复杂，临床进展迅猛，患者中位生存时间短，临床救治极具挑战。对此，医脉通特邀南京大学医学院附属鼓楼医院桂贤华教授分享一例ROS1融合IV期肺腺癌合并PTTM的青年男性患者案例，并邀请

前言

肺肿瘤性血栓性微血管病（PTTM）是恶性肿瘤患者中罕见但致命的并发症，其病理机制复杂，临床进展迅猛，患者中位生存时间短，临床救治极具挑战。对此，医脉通特邀南京大学医学院附属鼓楼医院桂贤华教授分享一例ROS1融合IV期肺腺癌合并PTTM的青年男性患者案例，并邀请南京大学医学院附属鼓楼医院苗立云教授进行点评。

病例点评专家

苗立云 教授

南京市微创消融技术协会 理事

江苏省预防医学会呼吸系统疾病预防与控制专业委员会 副主任委员

江苏省研究型医院学会肺结节和肺癌MDT委员会 常委

江苏省医学会呼吸病学分会肺癌学组 委员

江苏省医师协会呼吸病分会及肺癌学组 委员

中国健康促进基金会基因诊疗专委会 常委

中国研究型医院呼吸专委会 委员

中国医药教育协会肺部肿瘤专委会 委员

中国老年学和老年医学会康复分会 委员

中国肺癌早诊早治能力提升工程 常委

病例分享专家

桂贤华 教授

南京大学医学院附属鼓楼医院呼吸与危重症医学科

主任医师、医学博士

江苏省医师协会呼吸医师分会睡眠呼吸障碍学组委员

中国初级卫生保健基金会肿瘤精准诊疗专业委员会委员

英国伦敦圣乔治大学医院访问学者

南京市医学新技术引进奖二等奖

主持并参与国家、南京市及院内课题多项

发表SCI及中文核心论文20篇，参编呼吸病学专著两部

病例介绍

基本情况

基本信息：男性，30岁。

主诉：胸闷，气喘伴胸痛，发热一周。无咳嗽、咳痰。无畏寒、寒战，无夜间阵发性呼吸困难。

现病史：2025年1月10日，因主诉至当地医院就诊，行胸部CT、心超等检查。胸部CT示双肺弥漫多发实性结节影，部分周围伴斑片影，右肺上叶实性结节14mm×12mm，两肺多发小叶间隔增厚，心包明显增厚。心超示三尖瓣轻-中度返流，少-中量心包积液，肺动脉压40mmHg。当地医院建议住院进一步诊治，患者自觉休息后症状改善，拒绝住院，给予莫西沙星口服抗感染治疗。2025年1月15日，患者因胸闷气喘症状进行性加重，至我院急诊就诊。完善检查过程中，患者出现胸闷明显、出虚汗、烦躁，循环不稳（心率150bpm，血压85/50mmHg），合并代谢性酸中毒。急诊予气管插管呼吸机辅助通气，多巴胺维持血压，并心包穿刺引流。经治疗，患者心率较前下降，血压尚平稳。患者后出现双下足花斑样改变。于2025年1月18日收住我院ICU，初步诊断为：重症肺炎、急性呼吸窘迫综合征（重度）、Ⅰ型呼吸衰竭、心包积液、梗阻性休克、脓毒症、肺动脉高压、多浆膜腔积液、肝功能衰竭、凝血功能异常。

既往史：无其他慢性疾病、无传染性疾病及外伤手术史。

个人史：无特殊。

-上下滑动查看-

辅助检查

实验室检查（急诊，2024年1月15日及17日）：

血常规：WBC 19.6×10^9/L，N 85.9%，Hb 135 g/L; CRP 25 mg/L；血沉及PCT正常。

肝肾功能：ALT 3554.8U/L（↑）,AST 2710U/L（↑），总胆红素76.9μmol/L，直胆40.1μmol/L，Cr 104μmol/L，CRP 98.2mg/L。

B型尿钠肽：810pg/ml。

肝肾功能（2024年1月17日）：ALT 2909U/L（↑），AST 3371U/L（↑），总胆红素94.7μmol/L， Cr 176.8μmol/L, CRP 98.2mg/L。

凝血四项+D-二聚体：PT 39.6s（↑），APTT 37.7s（↑）, D二聚体 37.22 mg/L（↑）。

凝血四项+D-二聚体（2024年1月17日）：PT 35.4s（↑）, Fib 1.8g/L（↓），D-二聚体 17.27mg/L（↑）。

超声心动图：大量心包积液，三尖瓣轻-中度、二尖瓣轻度返流，肺动脉高压45mmHg（外院40mmHg)。

实验室检查（入住ICU后）：

血常规：WBC 17.1×10^9/L，N 19.5%，plt 121g/L（↓）；CRP 78.5mg/L；PCT 1.388ng/ml，IL6 155.53pg/ml，血沉正常。

肝肾功能：ALT 675U/L（↑），AST 869U/L（↑），总胆红素79.6 μmol/L（↑），直胆 35.3. μmol/L，Cr 80μmol/L。

肿瘤标志物：CYFARA21-1 15ng/ml（↑），CEA 2.43ng/ml，Ferrin 1864ng/ml。

心包引流液：常规，N 77.6%，L 22.4%；生化：LDH 3644U/L，ALB 40.8g/L。

心包引流液肿瘤标志物：CYFARA21-1＞500ng/ml（↑），CEA 16.62ng/ml，NSE＞300 ng/ml。

B型尿钠肽：661pg/ml。

病原学检查：鲍曼不动杆菌（痰培养）。

血气分析（纯氧）：PH 7.42，PCO2 17mmHg，PO2 74.4mmHg，LAC 9.2（氧合指数74）。

内窥镜检查：

胃镜：（体后）组织2枚，最大径0.2cm。病理诊断为（体后）中度慢性非萎缩性胃炎伴糜烂，糜烂灶表面可见真菌菌丝及孢子。

影像学检查：

胸部CT（2024年1月10日）：右肺上叶前段结节大小约14mm×12mm，两肺多发实性结节，部分周围伴斑片影，少量心包积液。

图1. 2025年1月10日胸部CT

胸部CT（2024年1月18日）：双侧胸腔积液伴双肺膨胀不全，两肺小叶间隔增厚，心包大量积液等。增强显像肺动脉未见明显充盈缺损。

图2. 2025年1月18日胸部CT

病理检查：

脱落细胞学检查：（心包积液）见乳头状细胞团，大小略有不一，结合临床排除腺癌可能。

脱落细胞蜡块：（心包积液细胞蜡块）腺癌，结合免疫细胞化学考虑肺来源。

免疫组织化学：BAP1（-），CR（-），D2-40（-），Desmin（-），Claudin 4 （+++），CK（+++），TTF-1（+++），CK7（+++），CD68（-），CK20（-），Villin（-），PAX8（-），CDX-2（-），NapsinA（+++）。

荧光PCR：心包积液细胞蜡块样本存在ROS1融合基因，未检测到上述其余基因突变或融合基因。

-上下滑动查看-

疾病诊断

重症肺炎、急性呼吸窘迫综合征（重度）、Ⅰ型呼吸衰竭、肺恶性肿瘤（肺腺癌Ⅳ期，心包）、肺肿瘤性血栓性微血管病等。

治疗

· 2025年1月27日起予他雷替尼（0.6g，管饲），并基于PTTM发病机制于2月17日予贝伐珠单抗静脉滴注治疗。机体功能恢复后持续口服他雷替尼治疗。

· ICU住院期间，经口气管插管予机械通气；多次予以气管镜吸痰+肺泡灌洗等处理；左侧胸腔穿刺引流术。并予抗感染、保肝、保肾、抗凝、营养支持等综合治疗。

· 2025年2月7日胸部CT显示：（1）两肺炎症；较前吸收好转；双侧胸腔积液伴肺组织膨胀不全，较前改善；左侧包裹性气胸。（2）右肺结节较前退缩消失，左肺上叶前段结节25mm×21mm，较前新发。

图3. 2025年2月7日胸部CT

· 2025年2月18日胸部CT结果显示：（1）双侧胸腔积液较前明显好转，右上肺及下肺胸膜下散在条索斑片影，边界不清。（2）左上肺前段纵隔旁不规则肿块，较前缩小，约23mm×19mm。右肺结节较前退缩消失。同日，患者自ICU转入呼吸专科继续接受他雷替尼、抗感染等综合治疗。

图4. 2025年2月18日胸部CT

· 2025年3月3日，腹部CT、头颅MRI、骨ECT未提示明显异常。胸部CT显示：（1）右侧胸腔少量积液，左侧液气胸，两肺下叶膨胀不全。两肺见散在薄壁透亮影。（2）左肺上叶纵隔旁见一大小约15mm×21mm结节，境界清晰，形态不规则，密度欠均。

图5. 2025年3月3日胸部CT

· 2025年3月31日，胸部CT显示：（1）左侧胸腔积液伴前缘肺组织膨胀不全，左侧包裹性气胸。左肺上叶前段见一实性结节，约16mm×18mm。（2）右肺下叶后基底段见一实性结节，约22mm×14mm。

图6. 2025年3月31日胸部CT

· 2025年4月2日给予培美曲塞单药联合贝伐珠单抗静脉滴注治疗，同时继续他雷替尼口服。

专家点评

该患者的肿瘤病灶快速缓解充分体现了他雷替尼的良好抗肿瘤作用。经过综合治疗，患者成功脱离危险，从ICU转入专科病房接受后续治疗。该病例不仅为我们展现了PTTM合并肺癌的临床诊断要点，也为临床治疗提供了参考案例。

参考文献

1. Uruga H, Fujii T, Kurosaki A, et al. Pulmonary tumor thrombotic microangiopathy: a clinical analysis of 30 autopsy cases. Intern Med. 2013;52(12):1317-1323.

2. Godbole RH, Saggar R, Kamangar N. Pulmonary tumor thrombotic microangiopathy: a systematic review. Pulm Circ. 2019;9(2):2045894019851000.

3. 张甲燚，陈玲，周宏,等. 肺肿瘤性血栓性微血管病的早期识别与处理. 国际呼吸杂志，2023，43(07):745-751.

4. Li W, Xiong A, Yang N, et al. Efficacy and Safety of Taletrectinib in Chinese Patients With ROS1+ Non-Small Cell Lung Cancer: The Phase II TRUST-I Study. J Clin Oncol. 2024;42(22):2660-2670.

编辑：Felicia

审校：Felicia

排版：kenken

执行：Aurora

本平台旨在为医疗卫生专业人士传递更多医学信息。本平台发布的内容，不能以任何方式取代专业的医疗指导，也不应被视为诊疗建议。如该等信息被用于了解医学信息以外的目的，本平台不承担相关责任。本平台对发布的内容，并不代表同意其描述和观点。若涉及版权问题，烦请权利人与我们联系，我们将尽快处理。

来源：医脉通肿瘤科