摘要：一直以来，坊间流传着“年纪越大，血糖控制目标就应该越宽松”这样的说法。这听上去似乎很有道理，但其实只不过是一种“按年龄一刀切”的误区而已！
对于年龄≥65岁的老年糖尿病患者来说，“血糖究竟应该降到多少”是一个大家都很关心的问题。
一直以来，坊间流传着“年纪越大，血糖控制目标就应该越宽松”这样的说法。这听上去似乎很有道理，但其实只不过是一种“按年龄一刀切”的误区而已！
毕竟，一位70岁还能跳广场舞的老人和另一位同为70岁却已经长期卧床的老人，两者对于血糖的耐受力必然“天差地别”。
那么，老年糖尿病患者的血糖控制目标究竟是多少？又在哪些情况下真的需要放宽降糖标准呢？
针对前面的问题，由国家老年医学中心、中华医学会老年医学分会等权威学术机构共同发布的《中国老年糖尿病诊疗指南（2024版）》就明确指出：真正决定老年糖尿病患者血糖控制目标的，并不是“年龄”本身，而是这些患者的“基本健康状态”与“降糖药物方案”这两项核心因素！
只不过，有时候“年龄”是一项可能会影响到老年人“基本健康状态”的指标……
《中国老年糖尿病诊疗指南（2024版）》
具体来说，我们应该先对老年糖尿病患者的“基本健康状态”进行分级，将他们大致分为【良好】、【中等】和【差较差】这三类。
原则上，“基本健康状态”【良好】的老年糖尿病患者，不论年龄多少，糖化血红蛋白（HbA1c）的基本控制目标都可以先设定为“＜7.5%”；而“基本健康状态”【中等】的老年糖尿病患者，就需要把血糖控制目标给适度放宽了，糖化血红蛋白（HbA1c）控制在“＜8.0%”是合理的；最后，“基本健康状态”已经【较差】的老年糖尿病患者，则应把血糖控制目标进一步放宽，糖化血红蛋白（HbA1c）只用“＜8.5%”就行了。除此以外，老年糖尿病患者还得看看当前的降糖药用方案当中是否包括了胰岛素、磺脲类或格列奈类等“增加低血糖风险”的药物。
假如用药方案当中的确含有上述药物，那么，就需要在前面已经设定好的血糖控制目标上增加一个“下限”！
比方说，“基本健康状态”【良好】、同时使用了“增加低血糖风险”药物的老年糖尿病患者，糖化血红蛋白（HbA1c）的控制目标就应该由原本的“＜7.5%”进一步调整为“7.0%-7.5%”。意思是说，为了避免低血糖风险，最好不要在降糖过程中让糖化血红蛋白（HbA1c）低于7.0%。与此类似，“基本健康状态”【中等】、同时使用了“增加低血糖风险”药物的老年糖尿病患者，糖化血红蛋白（HbA1c）的控制目标也应该由“＜8.0%”调整为“7.5%-8.0%”。最后，“基本健康状态”【较差】、同时使用了“增加低血糖风险”药物的老年糖尿病患者，糖化血红蛋白（HbA1c）的控制目标则为“8.0%-8.5%”。综合上述信息，我们可以得出以下这几个基本印象：
第一，与一般糖尿病患者的糖化血红蛋白（HbA1c）控制目标“＜7.0%”相比，≥65岁老年糖尿病患者的糖化血红蛋白（HbA1c）控制标准总体上更为宽松，最严格的控制目标也仅为“＜7.5%”。
第二，真正决定老年糖尿病患者降糖目标的并不是“年龄”，而是他们的“基本健康状态”以及“降糖用药方案”。
第三，老年糖尿病患者的“基本健康状态”决定了糖化血红蛋白（HbA1c）控制目标的“上限”，比如“＜7.5%”、“＜8.0%”以及“＜8.5%”；而“是否使用了增加低血糖风险的药物”则决定了糖化血红蛋白（HbA1c）控制目标的“下限”，比如“7.0%-7.5%”、“7.5%-8.0%”以及“8.0%-8.5%”。
从前面的内容当中不难看出，老年糖尿病患者的“基本健康状态”是决定他们降糖目标的最重要因素！是否需要放宽标准以及可以放宽到什么程度，主要看的都是他们的“基本健康状态”。
那么，临床上，到底应该如何判断一位老年人的“基本健康状态”是【良好】、【中等】还是【较差】呢？
这就需要从至少3个维度来做评估了。
维度一：除糖尿病以外，是否合并其他慢性疾病以及这些疾病的数量与严重程度
首先，假如存在任何一种治疗受限且导致预期寿命明显缩短的慢性疾病，比如转移性恶性肿瘤、需氧疗的肺部疾病、需透析的终末期肾病以及晚期心力衰竭等等，那么，“基本健康状态”可以直接评定为【较差】。
其次，即便没有上述这种特别严重的疾病，但如果存在≥3种除糖尿病以外的其他慢性疾病，比如高血压、冠心病、脑卒中、1-3期慢性肾病、骨关节炎等等，则“基本健康状态”需要至少评定为【中等】。
最后，只有既不存在严重的慢性疾病，同时高血压、冠心病、脑卒中、1-3期慢性肾病、骨关节炎等普通慢性疾病数量也≤2种的患者，才有可能属于“基本健康状态”【良好】。
维度二：是否存在日常生活能力的损伤
这里，所谓“日常生活能力损伤”一共涉及到两个概念：一个是“日常生活活动能力（ADL）损伤”；另一个则叫做“工具性日常生活活动能力（IADL）损伤”。
《中国老年糖尿病诊疗指南（2024版）》建议，大家可以通过以下这两张简易的量表来大致评估是否存在“日常生活活动能力（ADL）损伤”或“工具性日常生活活动能力（IADL）损伤”，并记录它们分别存在的个数。
《中国老年糖尿病诊疗指南（2024版）》
《中国老年糖尿病诊疗指南（2024版）》
一般情况下，如果“日常生活活动能力（ADL）”的损伤数量达到了2个或2个以上，那么，“基本健康状态”会被直接归为【较差】。
但假如“日常生活活动能力（ADL）”的损伤数量＜2个，而“工具性日常生活活动能力（IADL）”的损伤数量达到2个或2个以上，则“基本健康状态”需要至少归为【中等】。
只有“日常生活活动能力（ADL）”的损伤数量为0，并且“工具性日常生活活动能力（IADL）”的损伤数量≤1个，“基本健康状态”才有可能为【良好】！
维度三：认知能力
原则上，对于已经存在“中、重度痴呆”的老年糖尿病患者来说，“基本健康状态”是需要直接定义为【较差】的。
存在“轻度认知障碍或早期痴呆”的老年糖尿病患者，则“基本健康状态”至少属于【中等】。
只有完全不存在认知功能障碍的老年糖尿病患者，才有可能属于“基本健康状态”【良好】。
对此，《中国老年糖尿病诊疗指南（2024版）》同样推荐了2种工具帮助评估老年人的认知功能，它们分别是“简短认知能力评估（MMSE）”和“蒙特利尔认知评估量表（MoCA）”。
以“简短认知能力评估（MMSE）”为例，在完成下列问题以后计算出总分。
总分范围为0-30分，正常与不正常的分界值与教育程度有关：
文盲（未受教育）组≤17分；小学（受教育年限≤6年）组≤20分；中学或以上（受教育年限＞6年）组≤24分。最终评定：总分处于分界值以下属于“有认知功能缺陷”，总分处于分界值以上则为“正常”。
相比于“简短认知能力评估（MMSE）”，“蒙特利尔认知评估量表（MoCA）”就更为复杂一些，感兴趣的朋友可以到网络上搜索一下具体问卷，又或是找专科医生在医生指导下完成一次评估。
最后，综合上面这3个不同的维度，《中国老年糖尿病诊疗指南（2024版）》提出了一套全面的“基本健康状态”评估标准：
所谓“基本健康状态”【良好】的患者需要同时满足以下所有条件：1，没有认知障碍；2，无“日常生活活动能力（ADL）”的损伤；3，“工具性日常生活活动能力（IADL）”的损伤数量≤1个；4，不存在治疗受限或严重影响预期寿命的疾病；5，除糖尿病以外，只合并≤2种其他慢性疾病。
而所谓“基本健康状态”【较差】的患者，则是指符合以下任意一种情况的患者：1，中、重度痴呆；2，“日常生活活动能力（ADL）”的损伤数量≥2个；3，需要长期护理；4，存在治疗受限或严重影响预期寿命的疾病。
最后，既不属于【良好】、也不属于【较差】的患者，大多数可以归类为“基本健康状态”【中等】。
综上所述，对于老年糖尿病患者来说，并不是“年纪越大、降糖目标就一定要越宽松”！
事实上，主要决定老年糖尿病患者降糖目标高低的，是他们的“基本健康状态”与“降糖药用药方案”。
其中，只要搞清楚了如何评估自己的“基本健康状态”，也就可以明确大致的降糖范围了！
【参考文献】
中国老年糖尿病诊疗指南（2024版） 《中华糖尿病杂志》 2024年2月 第16卷 第2期
来源：认真科普的赵博士