摘要：膝骨关节炎（KOA）是中老年人易患的一种常见病、多发病。患者常有反复发作的关节疼痛、晨僵、关节肿胀及关节活动障碍。

膝骨关节炎（KOA）是中老年人易患的一种常见病、多发病。患者常有反复发作的关节疼痛、晨僵、关节肿胀及关节活动障碍。

骨关节炎的治疗目标是缓解疼痛、改善关节功能和活动性、改善生活质量、延缓软骨退化，避免或减少畸形，并尽量减少药物不良事件。

非药物治疗在治疗骨关节炎中非常重要。KOA治疗中应首先尝试使用非药物治疗，或者将其与药物治疗同时进行。

非药物治疗包括但不限于健康教育、冷敷和热敷、减肥、锻炼、护膝等支具等。

最多证据支持病人获益和在最多指南中形成共识的非药物治疗方法包括:病人宣教和自我管理、水上和陆上运动、以及减轻体重。

有骨关节炎的病人也可以从使用拐杖、助行器等的装置中获益。热敷、冷敷和按摩也可以改善膝骨关节炎病人的疼痛和僵硬症状。

非甾体类抗炎药

NSAID通过抑制环加氧酶参与前列腺素的合成发挥作用，从而控制炎症的发展。

但是NSAID的不良反应限制了其作为临床一线药物的长期使用，其中包括皮疹、过敏、心血管疾病风险增加，肾功能损害，并增加出血风险。

最常见的胃肠道相关并发症可能无临床症状或可出现胃、小肠通透性增加，甚至出血、糜烂、溃疡、穿孔、隔膜状狭窄和空肠及回肠功能障碍，严重时有致命可能。

NSAID虽然在KOA的治疗中发挥巨大作用，但由于其较多的不良反应，正逐渐被其他药物取代，如关节软骨保护类药物。

包括硫酸氨基葡萄糖、盐酸氨基葡萄糖、硫酸软骨素(CS)和双醋瑞因，也能改善患者症状，延缓软骨退化，有与NSAID相似或更好的治疗效果，并能降低胃肠道不良事件的发生率。

其他常用症状缓解药物

解热镇痛药，如对乙酰氨基酚、布洛芬;非阿片类药物如曲马多;阿片类药物如吗啡、可待因。这些药物曾被广泛用于治疗OA，缓解疼痛，减轻关节肿胀。

但因为解热镇痛药物的弱抗炎性，目前多用于K-L1级的患者或联合NSAID治疗处于2级的关节炎症患者。

至于非阿片类及阿片类药物由于具有较强的止痛作用及长期使用后的成瘾可能，已经很少用于口服缓解症状，而是更多地用于疼痛不能缓解或有禁忌症的关节炎患者，以及OA患者手术后的镇痛。

延缓病情进展药物

氨基葡萄糖研究发现更合理的OA药理治疗是应用关节软骨保护剂，这类药物不仅能刺激软骨组织合成蛋白多糖和胶原蛋白，还能抑制胶原酶和蛋白多糖降解酶的活性，减少软骨蛋白多糖和胶原蛋白的降解。

氨基葡萄糖是葡萄糖的一个羟基被氨基取代后的化合物，也是软骨组织的主要组成成分，以氨基聚糖聚合物的形式存在，具有渗透性，可吸收水分，使软骨膨胀以抵抗软骨所受的压应力。

氨基葡萄糖的软骨保护作用还体现在提高滑膜产生透明质酸(HA)的能力，维持关节腔内正常HA水平。

氨基葡萄糖是常用的一类用于治疗OA的天然氨基葡聚糖药物，调节软骨中胶原蛋白的合成，并提供温和的抗炎作用。

硫酸软骨素(CS)是一种被广泛用于治疗OA的糖胺聚糖软骨保护剂，它被吸收后作用于关节软骨，从而减慢OA的进展，作用机制与氨基葡萄糖类似。

CS能显著缓解KOA的症状，是一种作为首选糖胺聚糖链生物合成的底物，而且它还产生和软骨保护相关的其他软骨蛋白多糖。

因蛋白聚糖在软骨亲水性功能中发挥重要的作用，蛋白聚糖化合物合成的增多可能有助于改善OA。

CS治疗OA的特点是抑制基质结构蛋白的减少，逆转分解代谢超过合成占主导地位的过程，减少前列腺素E2的生产和干扰核因子κBDNA结合软骨细胞和滑膜细胞。

与安慰剂相比，CS在减少疼痛和改善Lequesne指数方面功效更佳，但同时发生腹泻的风险升高。

研究人员得出结论，虽然CS治疗疗程漫长但在整个试验期间有效率是一致的并呈渐进性增长，即使治疗起效后停止继续用药，治疗后的效果持续时间也较NSAID更长。

尽管CS作为OA的病情缓解药物被广泛应用于临床，但由于特定的分子构成，其作用范围有限。

透明质酸钠(玻璃酸钠)

罗马大学物理医学和康复中心已经提出了关节腔内(IA)注射治疗OA的临床标准适宜性的共识。IA注射是OA的一种有创药物治疗方法，是将治疗药物直接注入关节间隙。

常用治疗药物包括类固醇激素，HA，富血小板血浆(PＲP)。尤其在KOA的治疗中IA-HA代表的是一个行之有效的治疗方案。

在关节疾病治疗的美国矫形外科医学会(AAOS)指南中也极力推荐这种治疗方式，认为该方法可减轻关节的疼痛，改善关节功能，延缓关节损伤。

HA是关节滑液中存在的一种大分子的天然多聚糖，在滑膜的弹性黏滞方面起作用，由长的双二糖葡萄糖醛酸和N-乙酰氨基葡萄糖组成。

HA是通过软骨细胞蛋白聚糖合成的增强、基质金属蛋白酶减少和解聚素金属蛋白酶血小板反应蛋白及炎性因子表达和活性的改变而对软骨降解的改善起作用。

而IA-HA治疗可使外源性的HA充分渗入关节软骨表面，增强软骨细胞合成内源性HA，防止蛋白多糖的降解，促进软骨再生。

使滑膜纤维化减少，抑制炎症产物的释放和扩散，减轻其对痛觉感受器的刺激;另一方面IA过程中可减轻关节腔内异常压力，缓解疼痛，最终使关节功能得到改善。

富血小板血浆（PRP）输注

PＲP是通过离心法从患者自体血液样本获得的一种血小板浓缩物，其中血小板的α和致密颗粒中储存着超过1500种活性蛋白。

α颗粒中包含许多生长因子，如血小板衍生生长因子、转化生长因子β、血小板衍生表皮生长因子、血管内皮生长因子、胰岛素样生长因子1、成纤维细胞生长因子和表皮生长因子，这些活性蛋白都可以促进关节软骨的愈合。

与此同时，致密颗粒中还含有腺苷二磷酸、腺苷三磷酸、钙、组胺、血清素和多巴胺，能促进退化的组织再生。

对比实验表明，在治疗KOA上PＲP效果优于HA。PＲP与生长因子和细胞因子的有效结合也已被证明能增加内生HA的量。

Kon等初步研究结果表明，针对关节退化程度较低的年轻患者采用PＲP注射的治疗方法安全性较高，并且有减轻疼痛、改善膝关节功能和生活质量的潜能。

关节镜下关节腔清理

KOA的手术治疗方法多种多样。关节镜术后疼痛较轻，康复较快。

关节镜下KOA清理术后疗效显著，手术成功率约为70%，手术为对关节活动有较高期望的老年轻至中度KOA保守治疗失败的患者提供了更好的选择。

关节镜作为一种微创技术，在治疗膝OA方面具有膝关节开放式手术无法比拟的优势。

同时随着对微创治疗理念认识的不断提升和关节镜技术的不断成熟，目前关节镜下KOA的治疗已不仅仅局限于症状的改善、延缓关节退变的进展、推迟膝关节置换的保守性手术治疗方法。

同时还能适当地修复局部软骨缺损，从而尽可能恢复膝关节正常的组织学结构和生物力学特性。

胫骨高位截骨术(HTO)/胫骨近端截骨术

1958年，HTO首次被用于纠正原发性膝关节畸形来治疗KOA。现在HTO技术已经得到了提升，并且根据膝关节畸形的类型和疾病程度来实施几种不同的手术形式。

其中包括侧位闭合楔形截骨术，内侧开放楔形截骨术，圆顶截骨术，雪佛龙截骨术，以及使用外部固定器来逐渐矫正膝关节畸形。每种手术都有其优越性和适应症。

HTO理想的适应证包括:患者年龄＜65岁;正常范围的体质指数;关节破坏较轻(不超过K-L4级);无髌骨关节炎;良好的关节间隙和关节稳定性。

年龄、体质指数和OA的术前状况都是优化临床结果和影响患者接受HTO后致命性并发症发生的关键因素。

单间室膝关节置换术(UKA)/单髁置换术

与HTO相比，UKA在功能改善、疼痛评估和并发症发生率方面表现更佳，尽管接受HTO患者的关节活动度较好，且外翻HTO利于年轻患者获得更好的关节活动，但UKA更适合老年患者，患者的康复时间较短，功能恢复更快，并且UKA倾向于改善患者的长期效果。

OA治疗方法众多，但就根本而言这些治疗方法只是在疾病发生后的补救措施，且所有治疗方法都有其局限性和不足。

目前还没有一种有效的治疗方法能够阻止或逆转OA。研究人员迄今还未能为数百万OA患者开发出有效的疾病治疗药物，主要原因是这种疾病的发病机制尚不完全清楚。

OA患者软骨细胞的细胞外基质较正常人显著减少，软骨细胞外基质的降解可使细胞生存环境及生存信号丧失而导致软骨细胞凋亡。

基质金属蛋白酶和解聚素金属蛋白酶介导细胞外基质的降解、通过去分化和软骨细胞的凋亡导致细胞外基质合成的终止。

而这可能是一个能阻止OA发生或对OA的治疗有里程碑意义的研究目标，或许不久的将来，手术治疗OA将会成为过去，但仍需要研究者进一步研究来证实这一治疗理念的可行性。

来源：Mr王医学科普