从入院到去世仅6天！腹痛老人死亡事件中，医院为何被判主要责任？丨医眼看法

摘要：患者老年男性，77岁，因“腹痛、腹胀1月余”于2020年9月24日上午入住当地医院（以下简称“医方”）消化科，初步诊断：腹痛原因待诊，肠梗阻？胃大部分切除术后，脂肪肝。

作为医生，你够谨慎了吗？

来源 | 医脉通

作者 | 奔走的急诊老刘

误吸是无痛胃镜检查后可能发生的并发症，医方有责任预防并发症发生，那么，术前风险告知能不能作为免责条款呢？

今天，我们就通过一则案例告诉大家答案。

案件回顾

患者老年男性，77岁，因“腹痛、腹胀1月余”于2020年9月24日上午入住当地医院（以下简称“医方”）消化科，初步诊断：腹痛原因待诊，肠梗阻？胃大部分切除术后，脂肪肝。

医方制定诊疗计划为其治疗，但患者因病情危重于2020年9月29日12:38转入重症医学科，经抢救无效于2020年9月30日21:15死亡。患方将医方诉至法院，要求赔偿各项损失35.6万余元。

患方指出，入院体检及辅助检查无致死病因。

2020年9月25日，首次查房记录：患者入院第二天，针对腹胀以肠梗阻的诊断……继续目前润肠通便，利尿消肿。

9月28日，腹部CT检查结果：胃部术后所见，左上腹软组织密度影，建议增强检查。

9月29日，主治医师常规查房记录：患者腹胀较前缓解，无腹痛，无恶心、呕吐、黑便，患者今日行胃镜检查，做好术前准备，注意结果回示。

9月29日，胸部CT增强检查结果：左侧多发肋骨陈旧性骨折……胃部术后所见。

9月29日，医院为患者实施无痛胃镜检查，11:12时开始注射麻醉药物，11:30胃镜检查结束，历时18分钟。胃镜检查治疗操作记录单显示，“操作顺利，病人无不良反应”。镜下诊断“残胃潴留”，从胃镜室监控录像显示，患者在全麻状态下无反应。

9月29日，12:35时患者转入重症医学科，重症医学科诊断为“吸入性肺炎”。

患方认为，医院在患者已无不适病症（腹胀好转，无腹痛、恶心、呕吐、黑便）下，已经通过各种先进仪器做了各项检查及相关化验，包括CT平扫及增强CT检查排除了疑点病症。医院无由、自主、额外增加胃镜检查项目，其用意完全是为了留滞患者在院时间，医院应对这种故意“找病”行为所发生的一切后果承担责任；医院诊断患者“血氧饱和度低”和“吸入性肺炎”，患者一直处在缺氧和严重缺氧状态下，7小时后才被采取气管插管和机械通气，20多小时后才被采取支气管镜检查治疗，医院对患者不积极、不作为的行为应该承担责任。

医方指出，死亡后，其近亲属在尸检、解剖告知书中明确表示不同意尸检，无法明确死亡原因，医院推断患者死亡原因为肠源性感染、脓毒性休克。

司法鉴定中心经鉴定后，意见为：（1）医院对患者的诊疗行为存在过错，过错与患者死亡之间存在因果关系，原因力大小为主要原因；（2）患者行无痛胃镜检查，使用依托咪酯脂肪乳注射液作为麻醉药品，其使用剂量略微偏大，但仍在准许的范围内，并无不妥；（3）为明确诊断和鉴别诊断，评估治疗效果，医嘱中各项检查项目的选择并无明显不当；（4）患者出现休克症状，采取补液扩容、抗感染等休克治疗，出入量出现一定程度的不平衡，符合诊疗规范。

最终，法院采纳鉴定结论，判决医院承担70%的赔偿责任，赔偿各项损失20余万元。结合医院在案涉医疗行为中的过错程度、造成患者死亡的严重后果等情形，精神损害抚慰金认定为6万元。

无痛胃镜检查后，为何会发生误吸？

想必通过这个病例，各位医生同胞都知晓了最初问题的答案，但更重要的是，需要渗透病例所给我们带来的教训与经验。

无痛胃镜检查后发生误吸是一种严重并发症，可能导致血氧饱和度急剧下降、吸入性肺炎甚至心功能衰竭等严重后果。误吸的发生涉及多方面因素，包括患者自身条件、麻醉药物影响、胃镜操作特点以及术前准备等多个环节。

1.患者存在危险因素会增加误吸风险。高龄、肥胖、胃排空延迟，如糖尿病患者伴有胃轻瘫、幽门梗阻或上消化道出血患者，胃内容物残留量可能超出安全范围。此外，有胃食管反流病史、食管裂孔疝或既往有误吸史的患者风险更高。

2.术前准备不足是导致误吸的常见可预防因素。根据指南要求，择期胃镜检查前应禁食6~8小时，禁饮2~4小时，但实际操作中这一要求可能未被严格执行或患者未严格遵守医嘱。术前风险评估不充分，特别是对有高危因素（如肥胖、胃食管反流病、糖尿病等）患者未进行特殊评估和准备，也是重要原因。

3.麻醉药物的选择和使用方式直接影响误吸风险。丙泊酚作为无痛胃镜最常用的麻醉药物，虽然起效快、恢复迅速，但会显著抑制咽喉反射，降低食管下括约肌张力，增加反流风险。阿片类药物（如芬太尼）常与丙泊酚联合使用以增强镇痛效果，但这类药物会进一步延迟胃排空并抑制气道保护性反射。苯二氮卓类药物（如咪达唑仑）用于术前镇静时，也会减弱气道保护机制。

4.气道管理困难是麻醉过程中导致误吸的技术性因素。无痛胃镜使用的咬口设计存在固有缺陷，传统硬质咬口不仅不能维持气道通畅，反而可能将舌体向后推，加重舌后坠和气道梗阻。如果麻醉深度掌握不当，过深会导致保护性反射完全消失，过浅则可能引发患者躁动和呕吐反射。

5.胃镜操作本身的特点构成了误吸的机械性因素。胃镜检查时需要向胃内注气以扩张胃壁便于观察，这会增加胃内压力，促进胃内容物反流。检查过程中使用的消泡剂（通常为二甲硅油）剂量较大（约80~100ml），实质上相当于摄入了一定量的液体，使术前禁饮食的效果大打折扣。胃镜在食管内反复进退可能刺激呕吐反射，而检查过程中若患者出现剧烈呛咳或呕吐动作，极易导致误吸。特别危险的是，当胃镜通过食管上括约肌时，会暂时性破坏这一重要的抗反流屏障。

6.体位选择不当同样增加风险。理想的体位是左侧卧位伴头部轻度抬高，可利用重力减少反流可能，但实际操作中这一细节常被忽视。

7.胃镜检查过程中，麻醉医生往往难以同时兼顾镇静深度和气道管理，特别是在血氧下降的紧急情况下，决策压力和时间限制可能导致处理不当。

所以，医生深入理解这些风险因素，对于预防患者误吸至关重要。

误吸发生后，应该如何开展紧急抢救措施？

无痛胃镜检查过程中一旦发生误吸，病情进展往往极为迅速，需要麻醉团队和内镜医生密切配合，采取及时有效的抢救措施。如果抢救不及时或措施不当很可能会导致严重后果，比如吸入性肺炎、急性呼吸窘迫综合征、低氧血症性器官损伤甚至心功能衰竭。所以，抢救过程应当系统化、标准化，同时针对患者具体情况做出个体化调整。

1.立即停止胃镜操作是误吸发生后的首要步骤。内镜医生应当迅速但有序地退出胃镜，为气道管理让出空间。同时，调整患者体位至头低脚高左侧卧位，这一体位有助于防止胃内容物进一步反流并促进已误吸物质的引流。若患者处于深度镇静状态，应立即减少或停止麻醉药物输注，但需权衡意识恢复与气道保护的关系，因为过早唤醒可能导致患者躁动，加重误吸。

2.气道管理与氧合支持是抢救的核心环节。首先采用仰头提颏法或托下颌法开放气道，解除舌后坠引起的梗阻。移除传统咬口，因其可能加重气道阻塞。面罩给予高浓度氧气，若血氧饱和度持续低于90%，应考虑采用球囊-面罩通气辅助呼吸，对于严重误吸患者，特别是出现明显呼吸困难、顽固性低氧血症（SpO2

3.呼吸支持策略需根据患者氧合情况动态调整。对于轻度误吸患者，可能仅需增加鼻导管吸氧流量即可维持适当氧合；对于严重误吸导致急性呼吸衰竭的患者，则需要有创机械通气，并考虑采用肺保护性通气策略；对于特别严重的患者，可能需要考虑体外膜肺氧合（ECMO）支持。

4.循环支持与药物干预是抢救的另一重要方面。误吸后患者可能出现支气管痉挛，表现为哮鸣音和气道高压，可雾化吸入β2受体激动剂和抗胆碱能药物。静脉注射糖皮质激素可能有助于减轻炎症反应，可考虑预防性使用抗生素覆盖厌氧菌和革兰阴性菌。对于出现低血压的患者，应快速静脉补液，必要时使用血管活性药物（如去甲肾上腺素）维持灌注压。

5.监测与评估应贯穿抢救全过程。持续监测脉搏氧饱和度、心电图和无创血压是最基本的要求。床旁胸部X线检查有助于评估误吸范围和肺部病变程度，但早期表现可能不明显。

6.抢救团队的有效协作是成功处理误吸事件的关键。麻醉医生、内镜医生和护理人员应当明确分工又密切配合，麻醉医生主导气道管理和呼吸支持，内镜医生协助体位调整和胃镜处理，护士负责药物准备和记录。模拟训练和应急演练可显著提高团队应对误吸等紧急情况的能力和效率。每次误吸事件后都应进行全面回顾，分析处理过程中的优点和不足，持续改进抢救流程。

无痛胃镜检查导致误吸的病例并不多见，通常在1%以下，误吸导致的死亡更是极少见到。这就说明通过采取预防措施、规范操作、严密监护，可以杜绝误吸的发生。尽管如此，我们也需要了解，在评价此类案件时，鉴定专家通常会关注哪些方面？

医院是否违反《消化内镜诊疗镇静/麻醉技术规范》的术后监护要求：在镇静/麻醉状态下必须实时监测患者的基本生命体征，包括心率、血压、氧合及通气情况。

误吸发生后抢救流程是否符合临床指南：及时清理呼吸道、应用吸痰设备吸引、高流量面罩、气管插管时机、支气管镜下支气管灌洗治疗、抢救药物治疗等。

患者自身因素（如高龄、胃潴留）对责任比例的影响。

本周案例虽然判决书上没有体现出鉴定专家对于医方过错进行分析的依据，但是鉴定结论说明了一切：即使是对于一名存在高龄、胃部潴留的高危患者，医方仍旧承担了主要责任。

曾经有位从事医疗纠纷解决的老师说过这样一句话：大家都做过胃镜，做完胃镜后复苏观察阶段根本就没人看着，发生意外根本没人及时发现，其实临床指南、操作规范是最能降低临床风险的，但又有几个医生能够认真严格执行？又有谁对可能出现的意外做好预案、定期演练？

此时此刻，我们应该停下来反思下自己：作为医生，你够谨慎了吗？

栏目顾问律师：

梁雨律师，毕业于中国政法大学，北京觅理律师事务所主任，合伙人。梁雨律师团队专注于民商事法律诉讼、公司企业法律顾问，业务领域涵盖股权投资、医疗纠纷、知识产权等，其丰富的执业经验切实维护了委托人的合法权益，为客户提供了有效的法律服务。

本文事件来自于：威科先行法律信息库