摘要：由于围术期的血糖受到创伤、应激、感染、麻醉等影响，易致血糖波动。依据临床研究的数据，围术期的血糖变异性与不良事件和并发症有关，因此，围术期合理控制血糖变异性极其重要。

2型糖尿病的患病率持续上升，大约50%的糖尿病患者在其一生中至少需要进行1次外科手术，而且与手术相关的并发症是非糖尿病的5倍左右。

由于围术期的血糖受到创伤、应激、感染、麻醉等影响，易致血糖波动。依据临床研究的数据，围术期的血糖变异性与不良事件和并发症有关，因此，围术期合理控制血糖变异性极其重要。

由持续葡萄糖监测系统（CGMS）介导的血糖波动和稳态评价体系联合糖化血红蛋白(HbA1c)用于糖尿病患者的血糖管理，这种方法越来越多的被临床医生所采纳。

在2023版的美国糖尿病协会(ADA)指南中，首次将CGMS纳入为以患者需求为核心的血糖管理决策中，这使得CGMS在糖尿病管理中的地位得到进一步加强。

尽管HbA1c历来被视为评估长期血糖状况的“金标准”，但它仍然存在某些局限，例如无法准确反映短期内的血糖波动情况。

因此，如何更准确地检测出血糖波动成为了众多学者研究的重点内容之一，新型的血糖控制“度量衡”，如TIR等相关参数，正在逐步被大众所关注。

糖尿病患者围术期的首要任务是维持血糖稳定。目前围术期常用的血糖监测方法包括：空腹血糖(FBG)、床旁快速血糖检测(POCT)、HbA1c、CGMS。

FBG测定由于需通过检验科协作完成、人力成本较高、不及时且仅为单点血糖无法反应血糖波动的特点，仅在血流动力学受到影响时推荐使用。

POCT是目前临床上较为常用的一种血糖监控方法，具有其优点是操作简便、快捷、经济等优势，但只能反映单一时点血糖浓度，无法对任意时刻血糖波动情况难以进行有效评估。

HbA1c是反映近2-3个月血糖的平均水平，是血糖控制的金标准，但对于治疗调整后的血糖评估存在“延迟效应”，难以反映患者血糖波动的特性。

因此，如何为围术期的糖尿病患者建立一本精准、便捷、稳定的动态血糖监控体系，具有重要的现实意义。

CGMS作为一种新型的血糖监控方法，可以通过葡萄糖传感器皮下植入7-14天或最长180天，监测皮下组织间液葡萄糖的浓度来反映血糖水平的技术，能够综合反映血糖平均水平、血糖波动及高低血糖持续时间等多个参数。

能全面了解患者全天血糖波动变化从而提供更加全面的血糖控制信息，可弥补HbA1c与POCT的不足。

目前常用的CGMS包括：回顾式CGMS、实时CGMS及间歇性扫描式CGMS血糖监测技术发展的历史变迁有过详尽的综述：1999年，MiniMed公司推出的第一款回顾式CGMS设备，并于2000年即被国内引入。

可“全景式”地观测患者一天中葡萄糖浓度，但仅持续监测3天，对测得的结果进行回顾性评估分析，需要多次指尖血糖的校准。

2005年，实时CGMS通过了美国食品药品监督管理局(FDA)临床上市，该探头的有效期仍是3天，能够及时给出葡萄糖水平变化情况，且具备高/低血糖的预警功能。

帮助患者及时调整血糖水平，但在实行干预前必须行末梢血糖监测以进一步证实其准确性。上述两款由于使用时间较短，操作不方便的因素已逐步退出临床使用。

2014年初，间歇性扫描式CGMS技术在欧洲获批上市，2016年进入中国，其显著特点是可持续监测14天血糖，每15分钟获得1个血糖值，并兼具回顾性及实时CGMS系统的部分功能，极大地提高了CGMS技术应用的便捷性。

同年德康公司的G6上市，性能的进一步提高，使其在临床被广泛应用，如：门诊糖尿病患者、重症监护病房(ICU)的患者、外科围术期糖尿病患者血糖控制。

随着科技的发展，目前新一代的CGMS不仅具有实时传输数据、主动报警这两项功能而且精准度、操作难易程度都较之前产品有所提升。

评价一个CGMS常用的多个关键性参数包括：其中平均绝对相对误差值(MARD)是衡量持续葡萄糖精准度的指标，MARD≤10%为准确。

目前全球上市的产品包括进口的美敦力第三代产品小贝壳、德康的G6和G7、雅培瞬感3和国内近1年不断涌现的产品如微泰Aidex和硅基动感GS1。

它们的MARD值都在9%左右，而硅基动感GS1为8.83±4.03%。有研究也证实，德康G6在围术期的准确性。随着科学技术发展，CGMS有望成为围术期糖尿病患者血糖管理新选择。

围术期血糖变化受多种因素影响，包括患者自身基础条件及平素血糖控制情况、胰岛功能的水平有关，此外，还与围术期其他药物、手术等级、手术持续时间有关，创伤诱发机体分泌儿茶酚胺等胰岛素拮抗激素，使血糖升高。

应激性高血糖能够导致胰岛素抵抗使血糖上升，这是术后比较普遍的现象。通常在术后24小时出现高峰，2-5天就会恢复正常，如果没有其他的不良反应，2-3周可彻底恢复。

胰岛素抵抗(IR)是指胰岛素的外围组织摄取葡萄糖或不能抑制肝脏葡萄糖输出，则被称为胰岛素抵抗或胰岛素敏感性下降，是机体对胰岛素生理功能反映损伤的表现。

不仅影响创伤后代谢的能量供应，减弱机体抗感染能力，使伤口愈合延迟，还可以增加有效血容量及血压，增强红细胞聚集，导致微血栓形成，从而增加心脑血管事件发生的危险。

研究发现，围术期糖尿病患者大部分都存在胰岛素抵抗，抵抗强度与麻醉方式、麻醉用药，手术大小和术中出血情况有关，另外患者自身因素，如肥胖、高血压病史，也对其有一定影响。

面对围术期胰岛素抵抗因素，外科采用什么方式预防及改善？有研究显示，术前口服葡萄糖水可减轻患者胃肠道手术后胰岛素抵抗及蛋白质分解。

快速康复外科理念被应用到乳腺癌患者的围术期中，可以显著改善手术效果、减少术后并发症、缓解围术期的炎症反应和胰岛素抵抗。

因此，通过手术方式的优化、改变康复观念、术前体液代谢的改变等进一步减少围术期胰岛素抵抗；研究显示，腹腔镜与开腹手术在结直肠癌根治术对病人围术期胰岛素抵抗具有明显改善作用且安全性高。

由于围术期的血糖波动大，可致相关并发症的发生风险，多项研究表明，血糖变异性相关指标可以预测临床价值。

目前围术期高血糖的降糖方案包括采用持续皮下胰岛素输注(CSII)或每日多次皮下胰岛素注射(MDII)，二者相比之下，短期CSII治疗围术期高血糖成为主要方式。

中国胰岛素泵治疗指南(2021年版)指出：围术期高血糖患者CSII治疗可以显著降低术后感染率、促进伤口愈合、缩短住院时间；对于感染等引起的应激性高血糖，CSII治疗效果也由于MDII。

在胰岛素剂量大、基线糖化血红蛋白高、MDII治疗效果不佳的T2DM患者中，CSII比MDII降糖效果更优。

目前临床上围术期CSII中使用的胰岛素主要为超短效胰岛素类似物(门冬胰岛素/赖脯胰岛素)，MDII中使用甘精胰岛素注射液+门冬胰岛素注射液/赖脯胰岛素注射液。

它们均是经过氨基酸替换或肽链修饰后，分子结构、生物活性、免疫原性与人胰岛素结构相近，具有与人胰岛素相近的功能，更接近生理状态下的胰岛素分泌效应，起效和作用持续时间更加可预测。

百年来，为追求更优的血糖管理，胰岛素制剂经过不同的代际更迭，从动物胰岛素到人胰岛素，再到胰岛素类似物，不断地趋向生理胰岛素分泌模式，因此，合理选择胰岛素选择胰岛素制剂可减少并发症、改善预后。

通过各种技术手段延缓外源性胰岛素从皮下组织吸收的速度，从而延长作用时间，改善血糖、降低变异性及低血糖风险是基础胰岛素研发的常规思路。

研发理想的基础胰岛素应尽可能的模拟生理性胰岛素的分泌模式，具备平稳控糖特性。

理想的基础胰岛素具有以下特点：24小时有效控糖、使用便捷、低血糖风险小、日内/日间变异度小、降糖作用平稳无缝。

一项关于T2DM随机对照研究，纳入74名患者，随机分配到甘精胰岛素38例和德谷胰岛素36例，并予治疗第11天，CGMS评估血糖变异度。

结果甘精胰岛素与德谷胰岛素治疗后的血糖变异度相当；一项发表在新英格兰杂志上的为随机、双盲、事件驱动的心血管结局研究，甘精胰岛素治疗24个月，糖化血红蛋白降幅、空腹血糖与德谷胰岛素相当。

根据有关胰岛素累积、葡萄糖钳夹研究和胰岛素临床研究相关文献概述胰岛素药物动力学(PK)特性，以及不同的剂量间隔对胰岛素稳态和可能的临床结果的影响，甘精胰岛素注射液第2天即可达到稳态充分发挥药效实现更灵活的剂量调整以帮助血糖达标。

因此，围术期选择超短效胰岛素类似物及不同给药模式，CSII比MDII更具有优势，能模拟生理性胰岛素分泌模式，且有恒定的注射部位。

避免胰岛素在不同部位造成的吸收差异，减少了皮下注射时形成的胰岛素“储存池”，缩短了胰岛素从注射部位吸收入血的起效时间。

同时采用的是超短效胰岛素，避免了中长效胰岛素所产生的吸收不同而引起的血糖波动，通过CSII与MDII比较，可减少胰岛素用量，明显缩短治疗时间，低血糖发生率却明显降低。

由于围术期血糖波动现象普遍存在，甚至影响患者远期预后，为了科学、有效的血糖管理，CGMS必不可少。

而当前未有指南明确推荐CGMS应用于围术期血糖管理，且无TIR标准化参数问题，还需要多中心、大样本临床数据队列研究探究CGMS介导2型糖尿病患者围术期血糖的TIR值。

来源：Mr刘聊健康