摘要：随着社会发展和人民生活方式西方化，前列腺癌已成为男性常见的泌尿系统恶性肿瘤之一，发病率逐年上升；相较于欧美发达国家，我国前列腺癌患者初诊分期偏晚，前列腺特异性抗原（PSA）基线水平偏高，因而对于全身性药物治疗的需求和要求都更高
导语：
随着社会发展和人民生活方式西方化，前列腺癌已成为男性常见的泌尿系统恶性肿瘤之一，发病率逐年上升；相较于欧美发达国家，我国前列腺癌患者初诊分期偏晚，前列腺特异性抗原（PSA）基线水平偏高，因而对于全身性药物治疗的需求和要求都更高1。瑞维鲁胺是我国“首个”自主研发的新型雄激素受体（AR）抑制剂，针对的就是初诊已经出现转移，但尚处在激素敏感期的
转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）患者，目前在临床中也已经得到了非常成熟的应用，国内外权威指南也纷纷给出了高级别证据推荐。
随着越来越多瑞维鲁胺真实世界数据的积累和循证医学证据的丰富，我们也迫切想和大家分享关于瑞维鲁胺在真实临床应用中的体会和感悟，希望给到各位医生更多的临床指导建议。在此，我们特别邀请了黄石市中心医院桂定文教授和长沙市第三医院李信医生来为我们分享三例接受瑞维鲁胺治疗患者的诊疗经历，并邀请了河南省人民医院丁德刚教授进行点评。瑞维鲁胺病例分享一
阿帕他胺治疗出现皮疹的患者
换用瑞维鲁胺症状缓解，且PSA进一步降低
（李信医生提供）
01
病史
患者男，77岁。2024年1月4日，因“进行性排尿困难7年，加重2月”入院。
02 既往史
慢性阻塞性肺病病史。
03 辅助检查
2024年1月4日，实验室检查：tPSA=12.26 ng/mL。
2024年1月6日，盆腔增强MRI：前列腺体积增大，约50 mm x 47 mm x 45 mm。盆腔多发淋巴结肿大，右侧骶骨翼、左侧耻骨联合及耻骨下支、右侧梨状肌异常信号灶，考虑前列腺癌并多发淋巴结转移、骨多发转移，累及膀胱壁、右侧精囊腺、右侧神经血管束可能，建议结合临床及PSA检查。
图1 盆腔增强MRI检查
2024年1月9日，前列腺穿刺活检：前列腺腺泡腺癌，Gleason评分4+4=8分，ISUP分级分组4。
2024年1月15日，肋骨、脊柱CT：双肺多发小结节，性质待定，请结合临床及密切随诊复查。右侧骶骨骨质破坏，多考虑骨转移，请结合MRI。
04 临床诊断
前列腺腺泡腺癌，肿瘤分期T4N1M1，高瘤负荷mHSPC患者。
05 治疗经过
2024年1月，患者确诊前列腺癌伴多发淋巴结、骨转移后，行ADT+阿帕他胺+唑来膦酸治疗。3个月后，PSA降至0.06 ng/mL。
2024年6月，患者前胸及后背皮肤出现少许红疹，伴瘙痒。
2024年7月，患者皮疹症状逐渐加重，换用瑞维鲁胺，并使用枸地氯雷他定片和卤米松/三氯生软膏治疗皮疹。患者皮疹症状逐渐缓解，PSA进一步降低至不可测及，且无其他不良事件发生。
2025年4月，最新一次随访时，患者PSA仍维持在极低水平，疾病控制稳定，目前仍在持续瑞维鲁胺用药随访中。
图2 治疗期间患者PSA变化趋势
瑞维鲁胺病例分享二
瑞维鲁胺二联治疗内脏转移mHSPC患者
PSA实现强效速降，影像学明显改善
（桂定文教授提供）
01
病史
患者男，75岁。2024年2月，因“腰痛伴排尿困难半年余”入院。
02 辅助检查
实验室检查：tPSA＞400 ng/mL。
直肠指诊：前列腺III度增大，整体质硬，活动度差，中央沟消失，可触及明显结节，无压痛，退套无染血。
泌尿系+前列腺彩超：双肾尿盐结晶、左肾囊肿、膀胱占位性病变；前列腺增生。
2024年2月23日，胸+全腹CT平扫及增强：（1）结合病史考虑前列腺癌，侵及膀胱、精囊腺、双侧输尿管末端；腹膜后、髂血管走行区及盆腔多发肿大转移淋巴结；（2）右肺肺门分叶状占位、伴部分支气管闭塞同前：考虑肿瘤性病变；（3）肝脏多发转移瘤，腹腔少量积液；（4）骨盆部分构成骨骨质密度不均：转移可能；（5）右侧膈肌脚、食管贲门旁、肝胃间隙多发小淋巴结；（6）胃大弯侧不规则增厚伴异常强化：考虑是否转移；（7）双肾周及髂血管周围渗出改变：右肾盂及输尿管稍扩张积水。
2024年2月21日，膀胱平扫+增强MRI：前列腺癌侵及膀胱及精囊腺，需要结合穿刺活检；盆腔内多发肿大淋巴结；骶尾椎、右侧坐耻骨及双侧髂骨多发转移瘤。
2024年3月12日，前列腺穿刺活检：前列腺腺泡腺癌，Gleason评分4+4=8分，ISUP分级分组4。
骨显像：骶骨、双侧耻骨、右侧坐骨及双侧髂骨骨质代谢异常活跃灶，考虑肿瘤骨转移，建议复查。
图3 骨扫描检查
03 临床诊断
前列腺腺泡腺癌，Gleason评分4+4=8分，肿瘤分期T4NxM1b，高瘤负荷mHSPC患者。
04 治疗经过
2024年3月，患者确诊为mHSPC，此时前列腺肿瘤已侵犯肝脏、肺及支气管、胃和全身多处骨骼，行ADT+瑞维鲁胺治疗。
2024年9月，治疗半年后复查：
● 胸+全腹部CT提示：前列腺癌、侵及膀胱、精囊腺、双侧输尿管末端，范围较前明显减小；腹膜后、髂血管走行区及盆腔多发转移淋巴结较前减小；右侧膈肌脚、食管贲门旁、肝胃间隙多发小淋巴结稍减小；肝脏多发转移瘤较前减少、减小；双肾周及髂血管周围渗出改变；右肾盂及输尿管稍扩张积水基本好转。
● 前列腺精囊腺平扫+DWI提示：前列腺癌范围较前稍缩小，侵及膀胱及精囊腺病灶范围较前缩小；盆腔内多发肿大淋巴结，数量较前减少、体积较前缩小；骶尾椎、右侧坐耻骨多发转移瘤大致同前、DWI上信号减低；盆壁水肿较前明显减轻。
2025年2月，最新一次随访时，PSA 0.03 ng/mL，睾酮0.13 ng/mL。
图4 治疗期间患者PSA变化趋势
瑞维鲁胺病例分享三
瑞维鲁胺治疗高瘤负荷（骨转移超10处）mHSPC患者
PSA实现强效速降并持久维持在低水平
（桂定文教授提供）
01
病史
患者男，62岁。2023年5月，因“排尿困难伴腰部、左下肢疼痛不适1年”入院。
02 辅助检查
2023年5月21日，实验室检查：tPSA=97.53 ng/mL。
2023年5月22日，胸+全腹CT：两肺多发结节，建议随诊复查；多发胸腰椎椎体及附件，骨盆多发高密度影，请结合临床，建议骨显像检查。
2023年5月24日，前列腺、精囊腺MRI：前列腺癌侵犯左侧精囊并骨盆多发构成骨、左侧股骨颈转移瘤。
2023年5月24日，前列腺DWI：前列腺双侧外周带及移行带多发DWI扩散受限信号，前列腺癌可能性大，请结合MR平扫检查分析；双侧坐骨体骨转移。
2023年5月24日，骨显像：颈椎，双侧肩关节，右侧锁骨，左前第4、8肋，左后第6肋，右后第3、5、6、8肋，第12胸椎，第3-5腰椎，右侧髂骨，右侧髋臼，右侧坐骨，双侧股骨上端骨质代谢异常活跃灶，肿瘤骨转移可能性大。
图5 骨扫描检查
2023年6月1日，前列腺穿刺活检：前列腺L低结：前列腺腺泡癌，Gleason评分4+4=8分，ISUP分级分组4，见神经侵犯。前列腺R低结：前列腺腺泡癌，Gleason评分4+3=7分，ISUP分级分组3。
03 临床诊断
前列腺腺泡腺癌，肿瘤分期T3bN0M1b，高瘤负荷mHSPC患者。
04 治疗经过
2023年7月，患者确诊前列腺癌合并多发骨转移后，行ADT+瑞维鲁胺治疗，PSA和睾酮水平迅速降低。
2023年9月，治疗后3个月随访，影像学结果提示，前列腺癌较前减小，骨盆多发构成骨、左侧股骨颈转移瘤范围大致同前；全身多处骨骼骨质代谢异常活跃灶，较前次骨质代谢活跃程度明显减低，病灶数目较前次减少。
图6 治疗后3个月随访的盆腔增强MRI检查和骨扫描检查
2024年3月，治疗后9个月随访，影像学结果提示，前列腺癌较前稍减小，骨盆多发构成骨、左侧股骨颈转移瘤较前稍减小；全身多处骨骼骨质代谢异常活跃灶，颈椎、右侧锁骨、第3-5腰椎、左侧骶髂关节骨质代谢活跃灶，活跃程度较前未见明显变化；其余骨质代谢活跃灶，活跃程度较前明显减轻。
图7 治疗后9个月随访的盆腔增强MRI检查和骨扫描检查
2024年9月，治疗后15个月随访，影像学结果提示，前列腺癌治疗后改变大致同前，骨盆多发构成骨、左侧股骨颈转移瘤大致同前；与前片相比，全身骨质代谢活跃灶，活跃程度较前无明显变化。
图8 治疗后15个月随访的盆腔增强MRI检查和骨扫描检查
2025年3月，最新一次随访时，PSA 0.062 ng/mL，睾酮0.10 ng/mL。
图9 治疗期间患者PSA变化趋势
病例小结
病例一：
本例患者为多发骨转移的高瘤负荷mHSPC患者，初始使用阿帕他胺+ADT治疗，疾病得到有效控制，但是治疗5个月时，患者出现轻微皮疹伴瘙痒，后皮疹症状持续加重至无法耐受，需要更换耐受性更好的治疗方案来维持抗肿瘤治疗。III期注册临床CHART研究结果显示，瑞维鲁胺治疗皮疹发生率较低，任意原因、任意级别皮疹发生率仅4.6%（不到5%），≥3级仅0.3%2；于是经过临床综合评估，决定换用瑞维鲁胺+ADT治疗，最终患者皮疹症状逐渐缓解，PSA进一步降低至不可测及且维持良好，且无其他不良事件发生。病例二：
本例患者为伴有内脏转移的高瘤负荷mHSPC患者，基线PSA水平超过400 ng/mL，同时存在肝肾功能不全、肾脏积水等情况，综合考虑疗效和安全性，为患者选择瑞维鲁胺+ADT治疗，随后患者的PSA实现强效速降，且影像学结果提示全身转移灶较治疗前明显减小；同时患者前述症状基本好转，且排尿情况也得到一定改善，实现了生存和生活质量的双重获益。
病例三：
本例患者为多发骨转移（超10处）的高瘤负荷mHSPC患者，依据瑞维鲁胺III期注册临床CHART研究结果，选择瑞维鲁胺+ADT作为初始治疗方案，PSA实现了强效速降，并在近2年的随访中PSA持续维持在低水平，疾病得到有效控制；同时，影像学结果提示前列腺癌原发灶及骨转移灶的大小、数量和代谢异常活跃灶的活跃程度，较治疗前均得到有效改善，无复发或转移迹象。
专家点评
丁德刚 教授：
前列腺癌是威胁我国男性生命健康安全的常见恶性肿瘤之一，最新数据显示，2022年我国新发前列腺癌13.42万例，且发病率以每年7%的速度增加3,4。虽然随着医学技术的不断发展以及对PSA筛查的重视与推广，我国初诊晚期前列腺癌患者的比例逐渐降低，但由于发病率的持续增长以及我国较大的人口基数，晚期前列腺癌患者的总数较多，其治疗的严峻性仍不容忽视。
mHSPC是晚期前列腺癌治疗的关键阶段，早期干预、强化治疗是改善mHSPC，尤其是改善高瘤负荷mHSPC患者预后的关键。瑞维鲁胺是我国“首个”自主研发的新型AR抑制剂，对于既往临床治疗常见的皮疹、疲乏等不良事件均有较好改善，且抗肿瘤活性良好，可以为高瘤负荷mHSPC患者带来从生存期延长到生活质量改善的多重获益，是中国mHSPC患者长期用药的安心之选 2,4,5。
CHART研究数据为瑞维鲁胺的临床应用奠定了坚实的基础，但是在真实临床实践中，医生往往要面对更为复杂的临床情境，需要通过真实世界案例探索来优化更适合中国患者的治疗策略。本次分享的三例患者也均为典型的高瘤负荷mHSPC患者，我们发现无论是从治疗的安全性、对患者生活质量的影响，还是疗效，瑞维鲁胺均能满足各种类型高瘤负荷mHSPC患者的治疗需求，这也更加强化了我们医生在临床实践中使用瑞维鲁胺的信心。
目前瑞维鲁胺也是在积极纳入国内外权威指南对于mHSPC患者的优先治疗推荐中，相信未来，随着更多真实世界数据的积累和循证医学证据的丰富，瑞维鲁胺也有望为更多的前列腺癌患者带来切实的生存获益，同时为临床实践提供更有力的治疗决策支持。
病例提供者
桂定文 教授
黄石市中心医院泌尿外科主任、主任医师、学科带头人
武汉科技大学教授、硕士生导师
黄石市十大“名医工作室”带头人
黄石市有突出贡献专家
美国南加州大学访问学者
中华医学会泌尿外科学分会基层学组全国委员
湖北省医学会泌尿外科学分会常委
湖北省性学会性医学专委会副主任委员
湖北省抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专业委员会常委
湖北省泌尿外科医疗质量控制中心专家委员会委员
黄石市医学会泌尿外科专业委员会主任委员
黄石市泌尿外科医疗质量控制中心主任，《现代泌尿生殖肿瘤杂志》编委，《临床泌尿外科杂志》通讯编委病例提供者
李信 医生
长沙市第三医院泌尿外科主治医师、硕士研究生
长沙市男科学专业委员会青年委员
参与湖南省科技厅课题2项
发表国内外核心期刊论文5篇
点评专家
丁德刚教授
主任医师、医学博士、二级教授
河南省人民医院泌尿外科研究所所长
河南省人民医院泌尿外科主任
中国医师协会泌尿外科医师分会常委
中国医师协会医学机器人学会委员
中华医学会泌尿外科分会微创学组委员
中国医师协会泌尿外科分会微创学组委员
中国抗癌协会泌尿男生殖肿瘤专业委员会委员
中国临床肿瘤学会前列腺癌专家委员会委员
中国研究型医院学会泌尿外科分会委员
中国医疗器械行业协会泌尿外科专业委员会理事
海峡两岸医药交流协会泌尿外科专业委员会委员
河南省医师协会泌尿外科医师分会会长
河南省医学会泌尿外科专业分会副主任委员
河南省抗癌协会泌尿外科专业委员会副会长
河南省微创外科学会常委
《临床泌尿外科》、《微创泌尿外科》、《中华实用诊断与治疗》、《现代泌尿生殖肿瘤》、《International Journa lof Hyperthermi-a》特约审稿人参考文献：
1. 中国前列腺癌研究协作组（CPCC）. 中国癌症杂志, 2022, 32(12): 1242-1258.2. Gu W, et al. Lancet Oncol. 2022, 23(10): 1249-60.3. Han B, et al. J Natl Cancer Cent. 2024 Feb 2;4(1):47-53.4. 刘家舟,等.现代泌尿外科杂志,2022,27(03):268-272+274.5. Wang H, et al. Signal Transduct Target Ther. 2024 Dec 18;9(1):351.编辑：Rudolf
审校：Kristen
执行：Lya
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来源：医脉通泌尿外科
